S 7 KR 5508/07

Kein Eintritt der Pflichtversicherung nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V wegen Bezug von Leistungen nach Kapitel 4 SGB XII • Ein Kontingentflüchtling mit unbefristeter Niederlassungserlaubnis ist nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V grundsätzlich pflichtversichert, wenn er zuvor nicht im Geltungsbereich des SGB V krankenversichert war. • Der Anspruch auf und der Bezug laufender Leistungen nach dem Vierten Kapitel SGB XII schließt nach § 5 Abs. 8a SGB V die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V aus. • Für den Eintritt einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist maßgeblich, dass der Betroffene Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB V begründet hat. • Ist zum Zeitpunkt des Wohnsitzbegriffs bereits ein Anspruch auf laufende Leistungen nach Kapitel 4 SGB XII begründet und vom Sozialhilfeträger entschieden worden oder in absehbarer Zeit zu entscheiden, verdrängt dies die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zugunsten der Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers. Der 1935 geborene Kläger reiste als Kontingentflüchtling am 26.07.2007 nach Deutschland ein; er erhielt eine Zuteilung an den Landkreis und wohnte in einem Übergangsheim. Am 09.08.2007 bewilligte der Sozialhilfeträger Leistungen nach dem vierten Kapitel SGB XII ab 27.07.2007. Der Kläger meldete am 20.08.2007 Pflichtversicherung bei der beklagten Krankenkasse und beantragte Familienversicherung für seine Ehefrau; die Krankenkasse lehnte ab mit der Begründung, §5 Abs.1 Nr.13 SGB V gelte nicht für Nicht-EU/EWR-Ausländer ohne langfristigen Aufenthaltstitel. Der Kläger legte u.a. eine unbefristete Niederlassungserlaubnis und Bestätigungen vor und machte geltend, er sei nicht verpflichtet, seinen Lebensunterhalt selbst sicherzustellen. Er begehrt Feststellung der Pflichtversicherung seit 26.07.2007. • Zulässigkeit: Die Klage erstrebt allein die Feststellung der Pflichtversicherung, nicht die Leistungsbereitstellung und ist form- und fristgerecht. • Anwendbare Normen: §5 Abs.1 Nr.13, §5 Abs.8a, §5 Abs.11, §186 Abs.11 Satz2 SGB V; §264 Abs.2, §264 Abs.7 SGB V; §§5,23 Aufenthaltsgesetz; §§3 Nr.2 SGB IV, §30 Abs.3 SGB I. • Voraussetzungen der Pflichtversicherung: Nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V ist pflichtversichert, wer im Geltungsbereich des SGB V keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung hat und bisher nicht gesetzlich oder privat versichert war. Diese Voraussetzung war beim Kläger hinsichtlich früherer Versicherung erfüllt. • Ausnahme nach §5 Abs.11 SGB V: Der Kläger ist Nicht-EU-Staatsangehöriger, verfügt aber über eine unbefristete Niederlassungserlaubnis und unterliegt nicht der Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts, sodass §5 Abs.11 SGB V die Pflichtversicherung nicht ausschließt. • Ausschluss durch Bezug von Sozialhilfeleistungen: Nach §5 Abs.8a Satz2 SGB V sind Empfänger laufender Leistungen nach Kapitel 4 SGB XII nicht pflichtversichert nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V. Der Kläger erhielt mit Bescheid vom 09.08.2007 Leistungen ab 27.07.2007; damit bestanden die Voraussetzungen des Ausschlusses. • Zeitpunkt des Eintritts der Pflichtversicherung: Eine Pflichtversicherung setzt Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB V voraus. Die frühere Ausstellung eines befristeten Visums (23.05.2007) begründete noch keinen Wohnsitz; die Zuweisung an den Landkreis markierte den Wohnsitzbeginn. Zu diesem Zeitpunkt lagen bereits Leistungen nach Kapitel 4 SGB XII vor, sodass die Pflichtversicherung nicht eintreten konnte. • Rechtspolitische Erwägung: Der Ausschluss dient der Risikoverteilung zwischen Krankenkassen und Sozialhilfeträgern; §264 Abs.2 und §264 Abs.7 SGB V gewährleisten die Krankenbehandlung von Sozialhilfeempfängern ohne Pflichtversicherung. • Abgrenzung zu entgegenstehender Rechtsprechung: Eine rückwirkende Bewilligung von SGB XII-Leistungen vermag die anderweitige Absicherung nach §264 Abs.2 SGB V zu begründen, sodass eine Pflichtversicherung entfallen kann; eine Anmeldung bei Krankenkasse durch den Sozialhilfeträger ist nicht zwingende Voraussetzung für die Absicherung. Die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte hat zu Recht festgestellt, dass der Kläger nicht pflichtversichert nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V ist, weil er zum relevanten Zeitpunkt bereits laufende Leistungen nach dem vierten Kapitel SGB XII bezog, wodurch nach §5 Abs.8a SGB V die Pflichtversicherung ausgeschlossen ist. Maßgeblich war, dass der Wohnsitz und gewöhnliche Aufenthalt des Klägers im Geltungsbereich des SGB V erst mit der Zuweisung entstanden sind und bereits für diesen Zeitraum Sozialhilfewirkungen bestanden. Die Entscheidung über die Bereitstellung konkreter Leistungen durch die Beklagte blieb unentschieden; außergerichtliche Kosten haben die Parteien einander nicht zu erstatten.