S 86 KR 383/11

Keine Nullretaxation bei fehlender gesonderter Markierung des Informationsmaterials auf T‑Rezept • Fehlende Markierung eines Unterpunkts auf dem T‑Rezept führt nicht zwingend zur Nullretaxation, wenn die Einhaltung der Sicherheitsbestimmungen sonst dokumentiert ist. • Das Ankreuzen der Bestätigung zur Einhaltung aller Sicherheitsbestimmungen umfasst auch die Aushändigung von Informationsmaterialien; eine gesonderte Markierung dieses Unterpunkts ist nicht vorgeschrieben (§ 3a AMVV). • Einsprüche gegen Retaxierungen sind fristgerecht zu erheben; versäumte oder nicht ausreichende Entscheidungen der Kasse führen nicht automatisch zur Anerkennung der Rückforderung, sofern Einspruchsfristen eingehalten wurden. • Vergütungsansprüche der Apotheker gegen Krankenkassen beruhen auf gesetzlicher Grundlage; Verzugszinsen sind nach Maßgabe des SGB V und BGB in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu bemessen. Der Kläger, Inhaber einer Apotheke in I., lieferte an eine bei der Beklagten versicherte Patientin Revlimid aufgrund mehrerer T‑Rezepte. Auf den Rezepten waren das Feld zur Einhaltung der Sicherheitsbestimmungen und das Feld zur Kennzeichnung als In‑Label angekreuzt; das Feld zur ausdrücklichen Bestätigung der Aushändigung von Informationsmaterial blieb frei. Die Beklagte retaxierte daraufhin fünf Abrechnungen und forderte Zahlungen zurück mit dem Hinweis auf fehlende Angaben nach § 3a Abs. 2 AMVV. Der Kläger widersprach und legte ärztliche Stellungnahmen vor, wonach die Aufklärung und Aushändigung erfolgt seien. Die Beklagte wies die Einsprüche zurück; der Kläger klagte auf Zahlung der ursprünglich vergüteten Beträge nebst Zinsen. • Klage ist zulässig als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG; es handelt sich um einen Beteiligtenstreit zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer. • Grundlage des Vergütungsanspruchs ist § 129 SGB V i.V.m. dem einschlägigen Arzneilieferungsvertrag (ALV). Die Krankenkasse hat umfassende Prüf‑ und Retaxationsrechte gemäß § 17 ALV, diese dürfen jedoch nicht überspannt werden. • Auslegung des § 3a AMVV: Die ärztliche Bestätigung der Einhaltung der Sicherheitsmaßnahmen (erstes Feld) umfasst nach Wortlaut und Gesetzesbegründung auch die Aushändigung der Informationsmaterialien; die separate Markierung dieses Unterpunkts ist nicht zwingend erforderlich. Das BfArM hat in seiner Bekanntmachung ebenfalls nur die erste und dritte Markierung als maßgeblich aufgeführt. • Da der Arzt die Einhaltung der Sicherheitsbestimmungen sowie die In‑Label‑Kennzeichnung auf den streitigen Rezepten bestätigt hat, fehlt eine rechtliche Grundlage für die von der Beklagten erklärte Nullretaxation. • Der Kläger hat seine Einsprüche fristgerecht geltend gemacht; die Beanstandungsverfahren wurden durch die Nichtabhilfeentscheidungen der Beklagten abgeschlossen, ohne dass die Retaxationen gegenüber dem Kläger rechtlich durchgreifen. • Der Zinsanspruch des Klägers ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 286 BGB; wegen der gesetzlichen Natur des Vergütungsanspruchs sind Verzugszinsen mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu gewähren. • Kostenentscheidung folgt, weil der Kläger im Wesentlichen obsiegt hat; die Beklagte trägt die Verfahrenskosten. Die Klage ist überwiegend erfolgreich. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 37.563,05 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.04.2011 zu zahlen; die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Begründend stellt das Gericht fest, dass die auf den T‑Rezepten erfolgte Bestätigung der Einhaltung aller Sicherheitsbestimmungen die Aushändigung von Informationsmaterial einschließt, sodass das Fehlen einer gesonderten Markierung dieses Unterpunkts keinen rechtfertigenden Anlass für eine vollständige Rückforderung der Vergütung liefert. Die beanstandeten Retaxationen waren daher nicht gerechtfertigt und die einbehaltenen bzw. zurückgeforderten Vergütungen sind an den Kläger herauszugeben. Zudem steht dem Kläger der geltend gemachte Verzugszins in genannter Höhe zu.