S 59 KR 2565/21

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 3.670,66 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 13.02.2020 zu zahlen. 2. Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen. 3. Der Streitwert wird auf 3.670,66 EUR festgesetzt. I. Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten zuvor ordnungsgemäß angehört wurden. II. Die nach § 54 Abs. 5 SGG erhobene Leistungsklage ist statthaft (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011. Az. B 1 KR 8/11 R – juris, Rn. 8) und auch im Übrigen zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen weiteren Vergütungsanspruch in Höhe von EUR 3.670,66 zuzüglich Zinsen in beantragter Höhe. Streitgegenstand der Klage ist nicht mehr der Anspruch auf Zahlung des Behandlungsfalles des versicherten Patienten, weil diese Forderung von der Beklagten bereits nach Vorliegen der notwendigen Abrechnungsdaten vollständig beglichen wurde. Im Streit steht vielmehr, ob die Beklagte berechtigt war, gegen die spätere Vergütungsforderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten aufzurechnen. Zwischen den Beteiligten steht außer Streit, dass der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung zustand, so dass sich insoweit eine nähere Prüfung des erkennenden Gerichts erübrigt (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 2/15 R – juris, Rn. 9 m.w.N.). Dieser Vergütungsanspruch ist nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte gegenüber der Klägerin mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten entsprechend § 69 Abs. 1 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufgerechnet hat. Denn ein solcher öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch stand der Beklagten nicht zu. Die Vergütung für die Behandlung der Versicherten war nicht rechtsgrundlos erfolgt. 1. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 7 Krankenhausentgeltgesetz, § 9 Abs. 1 (KHEntgG), sowie der Fallpauschalenvereinbarung 2018 sowie der Hamburger Vertrag nach § 112 Abs. 1, 2 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr., vgl. BSG vom 19.3.2020, Az. B 1 KR 20/19 R – juris, Rn. 11). Diese Grundvoraussetzungen waren hier unstreitig erfüllt. 2. Streitig ist im vorliegenden Fall allein die DRG, nach der sich die Höhe der Vergütung richtet. Die Klägerin hat in diesem Zusammenhang berechtigt den OPS 5-347.0 zusätzlich zum OPS OPS 5-031.5 kodiert, so dass die Abrechnung nach der DRG I28A zutreffend war. Dies ergibt sich für das Gericht aus den Ausführung der Sachverständigen Dr. F., welche nach entsprechendem Hinweis der Klägerin nachvollziehbar zu dem Ergebnis gekommen ist, dass vorliegend im Rahmen der Kodierung dem spezifischen Umstand Rechnung zu tragen ist, dass auch der erste Lendenwirbelkörper mit in die Operation einzubeziehen war. Dieser konnte aufgrund seiner anatomischen Lage aber nicht durch den transpleuralen Zugang sondern nur durch einen weiteren Zugangsweg erreicht werden, für den vorliegend die Zwerchfellspaltung als separate Prozedur gewählt wurde. Die Kammer hat keine Veranlassung, von der Einschätzung des Sachverständigen abzuweichen und schließt sich dem an. 3. Da die Klägerin unbestritten vorgetragen hat, dass die Verrechnung am 13.02.2020 erfolgte, ergibt sich der Zinsanspruch aus §§ 12, 14 des Hamburger Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002. II. Die Kostengrundentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits in der Hauptsache. III. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1, Gerichtskostengesetz (GKG). Nach § 52 Abs. 1 GKG ist in Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit – soweit wie hier nichts anderes bestimmt ist – der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Wenn der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, ist deren Höhe maßgeblich, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG. Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die bei der Beklagten krankenversicherte B., geb. xxxxx.2003 (im Weiteren: Versicherte), befand sich vom 22.01.2019 bis zum 29.01.2019 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Bei der Versicherten besteht eine bekannte idiopathische juvenile rechtskonvexe thorakale Skoliose. Die Aufnahme erfolgte elektiv zum vertebralen Body Tethering (VBT) im Bereich T8/L1, d.h. vom Brustwirbelkörper 8 bis zum Lendenwirbelkörper 1. Bei der VBT-Methode wird operativ an der Wirbelsäule ein festes Band angebracht. Mit diesem Band, das an Schrauben in den Wirbelkörpern fixiert wird, kann eine Wachstumslenkung erzielt werden. Das Wachstum wird auf der längeren Seite gebremst, damit die verkürzte Seite nachwachsen kann. Die VBT-Operation erfolgte vorliegend über einen transpleuralen ("durch das Lungenfell (Pleura) hindurch") Zugangsweg mit Implantation des Schrauben-Band-Systems. Zur Darstellung des Wirbelkörpers L1 erfolgte zudem eine Zwerchfellspaltung. Am 30.08.2019 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung Kosten in Höhe von 7.857,86 EUR in Rechnung. Dabei kodierte sie insbesondere den OPS 5-347.0: Operationen an Brustwand, Pleura, Mediastinum und Zwerchfell: Operationen am Zwerchfell: Inzision (Zwerchfellspaltung). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst und beauftragte am 13.09.2019 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung der Kodierung der Prozeduren. In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 31.01.2020 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass der von der Klägerin gewählten OPS 5-347.0 nicht gesondert kodierbar sei, da die Zwerchfellspaltung bereits im OPS 5-031.5 (Zugang zur Brustwirbelsäule: BWS, transpleural) enthalten sei. Daher sei statt der DRG I28A lediglich die DRG I10E abzurechnen. Daraufhin rechnete die Beklagte am 13.02.2020 in Höhe der Klagforderung gegen eine unstreitige Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall auf. Am 15.10.2021 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, sie habe die Behandlung zutreffend abgerechnet, da der OPS 5-031.5 lediglich einen transpleuralen Zugang an der Brustwirbelsäule (BWS) beinhalte, hier aber eine Instrumentierung bis zum Wirbelkörper L1 erfolgte, der zur Lendenwirbelsäule (LWS) gehöre und unterhalb des Zwerchfells liege, so dass er nur über einen separaten retroperitonealen Zugang oder eine Zwerchfellspaltung erreicht werden könne. Letzteres sei hier erfolgt. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin EUR 3.670,66 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 13.02.2020 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Sachverständigengutachten der Fachärztin für Orthopädie Prof. Dr. F.. In ihrem Gutachten vom 11.03.2023 kommt die Sachverständige zunächst zu dem Ergebnis, dass eine zusätzliche Kodierung der Zwerchfellspaltung nicht möglich sei. Die Klägerin ist dem mit Schriftsatz vom 04.08.2023 entgegen getreten unter Verweis darauf, dass hier auch der erste Lendenwirbelkörper als Teil des LWS dargestellt werden musste, welcher über einen transpleuralen Zugang nicht erreichbar sei. Die Sachverständige hat daraufhin in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 25.09.2023 ausgeführt, dass sie sich nunmehr den Ausführungen der Klägerin uneingeschränkt anschließe. Die Beklagte hat daraufhin erneut den MDK mit einer Begutachtung beauftragt. In seinem Gutachten vom 28.02.2024 hält der MDK an seiner Einschätzung fest und führt aus, dass der Grundsatz der monokausalen Kodierung bei komplexen Eingriffen wie dem vorliegenden dazu führe, dass die Zwerchfellspaltung als integraler Bestandteil des Codes 5-031.5 angesehen werden müsse. Die Sachverständige hat daraufhin mit weiterer ergänzender Stellungnahme vom 21.01.2025 ausdrücklich bestätigt, dass sie ihre ursprüngliche Auffassung aufgrund der Argumentation der Klägerin im Schriftsatz vom 04.08.2023 geändert habe und weiterhin der Ansicht sei, dass im vorliegenden Fall die Zwerchfellspaltung gesondert abgerechnet werden könne. Die Beteiligten sind im Rahmen des Erörterungstermins am 08.09.2025 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden. Hinsichtlich der Einzelheiten des im Rahmen des Erörterungstermins am 08.09.2025 Besprochenen wird auf das Sitzungsprotokoll Bezug genommen. Außer der Gerichtsakte haben die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.