S 3 KA 275/16

Leitsatz: 1. Die Kompetenz der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landesverbände der Krankenkassen nach § 83 SGB 5 als Gesamtvertragspartner schließt den Abschluss einer Sprechstundenbedarfsvereinbarung sowie von Ergänzungsvereinbarungen ein. (Rn.32) 2. Kontrastmittel zählen zum Sprechstundenbedarf. Sie sind Teil der ärztlichen und nicht der Arzneimittelversorgung. (Rn.34) 3. Die Sprechstundenbedarfsvereinbarung SSV-EV 2015 ist gesetzesgemäß. Sie verstößt nicht gegen das System des § 35 SGB 5. (Rn.36) 4. Sie verstößt auch nicht gegen ärztliches Berufsrecht nach Art. 12 Abs. 1 GG oder das Bestimmtheitsgebot. (Rn.38) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert auf 130.000,00 Euro festgesetzt. Die Kammer ist als eine Kammer für das Recht der Vertragsärztinnen und -ärzte sowie -zahnärztinnen gemäß § 10 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zuständig, denn streitgegenständlich ist eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts. Vertragsarztrechtliche Streitigkeiten sind gemäß § 10 Abs. 2 SGG Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten und Vertragszahnärzten, wobei sie nicht auf Klagen der unmittelbar an den Rechtsbeziehungen Beteiligten beschränkt sind. Aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten etc. besteht eine Streitigkeit auch dann, wenn wie hier ein unbeteiligter Dritter behauptet, eine von Krankenkassen und Vertragsärzten etc. getroffene Regelung beeinträchtige ihn in seinen Rechten (Keller in: Meyer-Ladewig / Keller / Leitherer / Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, § 10 Rn. 3). Da nicht ausschließlich Angelegenheiten der Vertragsärzte betroffen sind hat die Kammer gemäß § 12 As. 3 S. 1 SGG in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin aus dem Kreis der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten und einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Krankenkassen entschieden (vgl. Keller, a.a.O., § 12 Rn. 7ff). Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Feststellung. Die Klage ist als Feststellungsklage gemäß § 55 SGG zulässig. Die Klägerin begehrt die Überprüfung der SSV-EV 2015 und führt damit ein Normenkontrollverfahren. Denn die SSV-EV 2015 ist Bestandteil der Sprechstundenbedarfsvereinbarung vom 18.02.2006, welche einen Gesamtvertrag im Sinne des § 83 S. 1 SGB V darstellt. Gesamtverträge sind für die Mitglieder der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigung bindende öffentlich-rechtliche Verträge gemäß § 53 SGB X und haben den Charakter untergesetzlicher Normen. Die Prüfung solcher untergesetzlichen Normen erfolgt nach den Regeln des SGG grundsätzlich inzidenter, d.h. im Rahmen der Anfechtung eines Verwaltungs- oder sonstigen Umsetzungsaktes, weil das SGG anders als die Verwaltungsgerichtsordnung ein Normenkontrollverfahren nicht vorsieht. Für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Hinblick auf die Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 S. 1 GG aber anerkannt, dass u.a. juristische Personen, die durch untergesetzliche Normen in rechtlich geschützten Belangen betroffen sind, dagegen klagen können, wenn sie ansonsten keinen effektiven Rechtsschutz erlangen können, etwa weil die Wirkung der Norm ohne anfechtbare Vollzugsakte eintritt (BSG, Urteil vom 31.05.2006 – B 6 KA 13/05 R, Rn. 27). So liegt es hier. Im Hinblick auf die statthafte Klageart ist nach dem Klageziel zu unterscheiden. Wendet sich ein Leistungserbringer gegen eine untergesetzliche Norm im Vertragsarztrecht, ist die statthafte Klageart die allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG, wenn die Verpflichtung des Normgebers zum Erlass oder zur Modifikation einer Norm verpflichtet werden soll. Richtet sich das Begehren des Leistungserbringers dagegen auf die Nichtanwendung oder die Nichtanwendbarkeit der Norm, muss er dieses Begehren im Wege der Feststellungsklage gemäß § 55 SGG geltend machen (BSG, Urteil vom 11.09.2002 – B 6 KA 34/01 R, Rn. 22). In Anbetracht des Klagevorbringens hat die Klägerin zu Recht einen Feststellungsantrag gestellt. Dieser ist auch zulässig. Das notwendige Feststellungsinteresse der Klägerin liegt vor. Denn sie kann sich darauf stützen, dass grundrechtlich geschützte Positionen berührt sind, auch wenn sich die SSV-EV 2015 an die Vertragsärzte und nicht unmittelbar an sie richtet. Dabei ist davon auszugehen, dass es ausreicht, wenn die generelle Möglichkeit einer Grundrechtsverletzung besteht und diese nachvollziehbar dargelegt wurde (BSG, Urteil vom 31.05.2006 – B 6 KA 13/05 R, Rn. 29f.; LSG NRW, Beschluss vom 28.12.2010 – L 11 KA 60/10 B ER, Rn. 50). Dies ist hier der Fall. Eine Betroffenheit der Klägerin in ihren Grundrechten aus Art. 12 Abs. 1 und Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist nicht ausgeschlossen. So ist anerkannt, dass das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG von Arzneimittelherstellern ebenso berührt sein kann, wenn eine Regelung sie von der Leistung für zahlreiche Versicherte ausschließt, wie dies für die berufsrechtlich zur Erbringung von Leistungen der Krankenhandlung im Sinne vom § 27 Abs. 1 SGB V qualifizierten Betroffenen gilt (BSG, Urteil vom 11.09.2002 – B 6 KA 34/01 R, Rn. 28). Das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG kann durch die einheitliche Regelung für Kontrastmittel unterschiedlicher Qualität berührt sein. Die Klage ist aber unbegründet. Die Beklagten haben den ihnen eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Sie konnten die SSV-EV 2015 auf §§ 82f. SGB V stützen (1). Sie haben sich damit nicht in Widerspruch zu anderen Regelungen gesetzt (2). Grundrechte der Klägerin sind ebenso wenig verletzt wie das Bestimmtheitsgebot(3). 1. Rechtsgrundlage für die von den Beklagten getroffene Vereinbarung sind §§ 82f. SGB V. Gemäß § 83 SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen und die für ihren Bezirk zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen sowie die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Partner der Gesamtverträge. Für die nach § 264 SGB V von den Krankenkassen Betreuten ist der Träger der Sozialhilfe Vertragspartner. Gemäß § 82 Abs. 2 SGB V werden die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen von den Gesamtvertragspartnern durch Gesamtverträge geregelt. Hierauf sind die Gesamtvertragspartner aber nicht beschränkt. Ihre Ermächtigung deckt nach § 83 S. 1 SGB V vielmehr die Regelung von Fragen aus dem gesamten Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, soweit sie nicht dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Bewertungsausschuss oder den Partnern der Bundesmantelverträge zugewiesen sind. Die Kompetenz der Gesamtvertragspartner schließt den Abschluss einer Sprechstundenbedarfsvereinbarung sowie von Ergänzungsvereinbarungen ein. Auch die Vereinbarung von Kostenpauschalen für bestimmte Materialien wie Röntgenkontrastmittel kann Gegenstand von Gesamtverträgen sein (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 20.11.2013 – S 16 KA 4/10, Rn. 27; Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage, Stand: 15.06.2020, § 83 Rn. 45). An einer Zuweisung an die genannten Gremien fehlt es. Nach Ziffer 7.4 Allgemeine Bestimmungen des EBM erfolgt die Berechnung und Abgeltung von nicht in den Gebührenordnungspositionen enthaltenen Kosten nach Ziffer 7.3 vielmehr nach Maßgabe der Gesamtverträge. Hierzu gehören auch die Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind. Dem entspricht die Beschreibung von Kontrastmitteln in Anlage 2 Nr. 7 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung. Als Sprechstundenbedarf zulässige Artikel sind demnach Kontrastmittel bei bildgebenden Verfahren, die nach einmaliger Anwendung verbraucht sind, soweit sie nicht mit dem Honorar für die Untersuchung gemäß dem jeweils gültigen EBM abgegolten sind. Auf die Regelung des § 44 Abs. 6 BMV-Ä können sich die Beklagten dagegen nicht stützen (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 28.12.2010 – L 11 KA 60/10 B ER, Rn 80). Auch § 44 Abs. 6 BMV-Ä enthält eine Ermächtigung der Gesamtvertragspartner hinsichtlich der Kosten, die Gegenstand der Ziffer 7.3. Allgemeine Bestimmungen des EBM sind. Nach § 44 Abs. 6 BMV-Ä werden die Kosten für Materialien, die gemäß Kapitel 7.3. Allgemeine Bestimmungen des EBM nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind und auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden können, gesondert abgerechnet (Satz 1). Der Vertragsarzt wählt diese gesondert berechnungsfähigen Materialien unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der medizinischen Notwendigkeit aus (Satz 2). Der Vertragsarzt ist verpflichtet, die tatsächlich realisierten Preise in Rechnung zu stellen und ggf. vom Hersteller bzw. Lieferanten gewährte Rückvergütungen, wie Preisnachlässe, Rabatte, Umsatzbeteiligungen, Bonifikationen und rückvergütungsgleiche Gewinnbeteiligungen mit Ausnahme von Barzahlungsrabatten bis zu 3 % weiterzugeben (Satz 7). Die Partner der Gesamtverträge können abweichende Regelungen treffen, insbesondere für einzelne gesondert berechnungsfähige Materialien Maximal- oder Pauschalbeträge vereinbaren (Satz 9). Die Regelung bezieht sich aber ausdrücklich auf Kosten für Materialien. Um solche handelt es sich bei Kontrastmitteln nicht, die zu den Arzneimitteln zählen. Die Verordnung von Arzneimitteln ist in § 29 BMV-Ä Teil des 8. Abschnitts – vertragsärztliche Leistungen –, § 44 BMV-Ä findet sich dagegen im 11. Abschnitt – Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen – und ist „sonstige Abrechnungsregelungen“ überschrieben. Er regelt damit auch nach seiner Stellung im BMV-Ä etwas anderes als die Verordnung von Arzneimitteln bzw. Kontrastmitteln. Darüber hinaus bezieht sich die Regelung in § 44 Abs. 6 BMV-Ä auf Materialien, die nicht nur nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind, sondern auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden können. Wie ausgeführt zählen Kontrastmittel aber zum Sprechstundenbedarf. Der BMV-Ä ist danach als Ermächtigungsgrundlage für die getroffene Vereinbarung nicht geeignet, enthält aber auch keine Norm, die einer Vereinbarung aufgrund von Ziffer 7.4. Allgemeine Bestimmungen des EBM entgegenstehen würde. Insoweit schweigt der BMV-Ä und steht damit einer Vereinbarung durch die Gesamtvertragspartner nicht im Wege. Die gesamtvertragliche Regelung wie auch ihre Ermächtigungsgrundlage im EBM stehen nicht im Widerspruch zum höherrangigen BMV-Ä. 2. Die Vereinbarung verstößt auch nicht gegen sonstige Rechtsnormen bzw. das Arzneimittelpreissystem. Soweit die Klägerin einen Verstoß gegen § 35 SGB V rügt, kann sie damit nicht durchdringen. Die Beklagten haben tatsächlich keine Festbetragsregelung getroffen. Die Festsetzung von Pauschbeträgen beruht auf einer grundlegend anderen Systematik und vollzieht sich in einem anderen Verfahren als die Festsetzung von Festbeträgen. Die Vereinbarung wirkt auch nicht wie eine Festbetragsregelung (vgl. LSG NRW a.a.O., Rn. 87). Anders als Festbeträge sind die Pauschalen für Vertragsärzte nicht bindend. Ihre Therapiefreiheit ist insoweit nicht eingeschränkt. Die Auswahl des indikationsbezogen als geeignet erscheinenden Kontrastmittels bleibt unbeschränkt. Allein die Kosten werden pauschaliert erstattet. Über die Pauschalen hinausgehende Kosten sind ggf. anders als über Festbeträge hinausgehende Kosten auch nicht vom Versicherten zu übernehmen, sondern verbleiben beim Vertragsarzt. Da Kontrastmittel im Gegensatz zu anderen Arzneimitteln ausschließlich im Zusammenhang mit ärztlichen Untersuchungen eingesetzt werden, sind sie aus leistungsrechtlicher Sicht Teil der ärztlichen und nicht der Arzneimittelversorgung. Insofern besteht für Versicherte ein Anspruch auf eine Behandlung nach Facharztstandard, nicht aber auf Einsatz eines bestimmten Kontrastmittels. Vor diesem Hintergrund ist es nicht von Bedeutung, dass die Beklagten nur die Kontrastmittel selbst und nicht auch die Materialien zur Applikation in die Pauschalierung mit einbezogen haben. Auch eine Ausschlussfunktion von § 35 SGB V in dem Sinne, dass nur aufgrund dieser Norm auf die Preisfindung Einfluss genommen werden könnte, ist nicht ersichtlich. Nicht jedwede andere, auch nur mittelbar auf die Preisfindung des Marktes einwirkende Maßnahme im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist unzulässig (LSG NRW a.a.O., Rn. 88f). Die Regelung beschränkt den Anspruch der Versicherten auf den Festbetrag. Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. Hintergrund ist die angesichts des Sachleistungsanspruches der Versicherten und der mangelnden Transparenz des Marktes für die Versicherten weitgehend außer Kraft gesetzte Preisregulierung durch Angebot und Nachfrage, die in der Tendenz zu einer Verteuerung der Arzneimittel führt. § 35 SGB V ist nur Teil des sogenannten Instrumentenmix zur Eindämmung der Ausgaben für Arzneimittel und schließt andere Regelungen für Arzneimittel, die wie Kontrastmittel Sprechstundenbedarf sind, nicht aus (vgl. Pilz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage, Stand: 15.06.2020, § 35 Rn. 7ff.; LSG NRW a.a.O.; LSG NRW, Beschluss vom 23.12.2010 – L 11 KA 54/10 B ER, Rn. 93). Das gilt ebenso für die Regelungen in § 35a und §§ 130ff. SGB V (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 20.11.2013 – S 16 KA 4/10, Rn. 30). Hinzukommt, dass als Sprechstundenbedarf nur die als solche in der Anlage genannten Mittel verordnet werden können, ohne dass hinsichtlich der ausgeschlossenen Mittel ein dem Festbetragsverfahren vergleichbares Verfahren durchzuführen wäre (LSG NRW, Beschluss vom 28.12.2010 – L 11 KA 60/10 B ER, Rn. 89). Die Vereinbarung verstößt nicht gegen ärztliches Berufsrecht. Dem Argument des Berufsrechtsverstoßes liegt die Behauptung zu Grunde, Vertragsärzte würden verleitet, aus finanziellen Gründen nicht das der jeweiligen Indikation entsprechende, sondern das billigste Kontrastmittel auszuwählen. Das ist nicht ersichtlich. Jedes ärztliche Handeln unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V und begründet eine Pflicht zur Abwägung von Kosten und Nutzen. Tatsächlich liegen keinerlei Anhaltspunkte dafür vor, dass von den der Pauschalierungsregelung unterworfenen Ärzten der Facharztstandard nicht eingehalten wird. Zum einen sind solche Fälle nicht bekannt geworden. Ebenso wenig ist von der Ärzteschaft Kritik an der Vereinbarung geäußert worden. Zum anderen besteht auch weiterhin die Möglichkeit, sich für die Verwendung von V. zu entscheiden, wenn es therapeutisch notwendig ist. Das folgt aus der Ausnahmeregelung in § 4 Nr. 6 SSV-EV 2015, wonach bei der Anwendung von speziellen Kontrastmitteln, die einer besonderen Indikation bedürfen, eine Geltendmachung als Sachkosten auf dem Schein erfolgen kann. Die in Klammern erwähnten Mittel stellen nur eine beispielhafte Aufzählung dar, die nicht abschließend ist. Unabhängig davon kann die Verwendung von V. auch kostenneutral erfolgen, wenn bei anderen Behandlungen Kontrastmittel verwendet werden, deren Preis unterhalb der Pauschale liegt. Soweit die Klägerin ihre Behauptung dadurch bestätigt sieht, dass V. von den dem Pauschalierungsregime unterworfenen Ärzten nicht mehr verwandt werde, kann die Kammer dem daher nicht folgen. Hinzukommt, dass V. nach Angaben der Klägerin u.a. besonders für Versicherte mit einer Nierenfunktionsschädigung oder kardiologischen Vorerkrankungen und Herzkatheterpatientengeeignet ist. Es ist nicht ausgeschlossen, dass diese Versicherten überwiegend bei Urologen, Kardiologen bzw. in Krankenhäusern, deren Kosten nicht der Pauschalierung unterliegen, behandelt werden und nicht bei Fachärzten für Radiologie etc.. 3. Die SSV-EV 2015 verstößt nicht gegen Grundrechte der Klägerin oder das Bestimmtheitsgebot. Die Klägerin ist nicht in ihrer durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten beruflichen Betätigungsfreiheit als Unternehmen verletzt. Grundsätzlich können auch Grundrechtsträger, die wie die Klägerin als Kontrastmittelherstellerin nicht unmittelbar Adressaten einer Vereinbarung über die Pauschalierung von Kosten für Kontrastmittel sind, von einer solchen Regelung betroffen sein. Aufgrund solcher Normenverträge erfolgende Maßnahmen können in einem so engen Zusammenhang mit der Berufsausübung Dritter stehen, dass sie eine objektiv berufsregelnde Tendenz aufweisen (BSG, Urteil vom 11.09.2002 – B 6 KA 34/01 R, Rn. 27). Für den Bereich der Krankenversicherung ist anerkannt, dass Art. 12 Abs. 1 GG nicht nur berührt ist, wenn eine Regelung den zur Erbringung von Leistungen der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V qualifizierten Betroffenen von der Behandlung eines sehr großen Patientenkreises aussperrt und ihn nicht unmittelbar rechtlich aber durch die Gestattung des Kassenarztwesens praktisch an der Behandlung zahlreicher Patienten hindert, die ihn sonst in Anspruch nehmen würden, sondern dass dies auch für Arzneimittelhersteller entsprechend gilt (BSG a.a.O., Rn. 28). Ein Eingriff in die Rechte der Klägerin aus Art. 12 Abs. 1 GG liegt hier aber nicht vor. Eine auf einen Ausschluss von der Teilnahme an der Versorgung gesetzlich Versicherter hinauslaufende Regelung trifft die SSV-EV2 2015 nicht. Die SSV-EV 2015 beinhaltet kein Verbot des Einsatzes von V. Wie ausgeführt bleibt es auch faktisch möglich, V. einzusetzen und dies im Rahmen der Ausnahmeregelung auf Schein oder aufgrund einer Mischkalkulation für den Arzt kostenneutral zu finanzieren. Tatsächlich betrifft die Pauschalierung auch nur die Versorgung eines begrenzten Kreises von Versicherten. Im stationären Sektor und bei Vertragsärzten, die nicht Radiologen etc. sind, haben sich die Einsatzbedingungen nicht geändert. Der Einfluss der Regelung ist ferner regional begrenzt. Außerhalb von H. sind zum Teil gar keine oder aber andere Pauschalisierungsregelungen getroffen worden, die wie die Klägerin ausführt, auf den Vertrieb von V. ohne Auswirkungen geblieben sind. Schließlich enthält die SSV-EV 2015 eine Anpassungsklausel, mit der die Vertragspartner auf sich verändernde Verhältnisse reagieren können. Die SSV-EV 2015 verletzt die Klägerin ferner nicht in ihrem Grundrecht auf Gleichbehandlung im Rahmen der unternehmerischen Betätigung aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG. Dabei kommt eine gleichheitswidrige Benachteiligung des Arzneimittelherstellers im Wettbewerb in Betracht, wenn die besondere therapeutische Qualität seines Arzneimittels durch Gleichbewertung mit andersartigen Konkurrenzprodukten verneint wird und es als durch andere gleichwertig ersetzbar erscheint (BSG, Urteil vom 31.05.2006 – B 6 KA 13/05 R, Rn. 35). Insoweit beruft sich die Klägerin auf eine wettbewerbsverzerrende Gleichbehandlung von V. als iso-osmolares Kontrastmittel mit anderen Kontrastmitteln, die nicht die gleiche Verträglichkeit für Risikopatienten aufweisen. Die damit behauptete Überlegenheit von V. gegenüber anderen Kontrastmitteln ist nicht ersichtlich. Vielmehr ist V. im Hinblick auf die Verträglichkeit auch bei Risikopatienten mit nieder-osmolaren Kontrastmitteln vergleichbar. Die Studienlage ist heterogen. Die von Kläger- wie von Beklagtenseite in Bezug genommenen Studien weisen ein unterschiedliches Studiendesign auf, sind nicht durchgängig miteinander vergleichbar und haben unterschiedliche Ergebnisse. Die Kammer stützt sich daher und weil sie die Grundlage ärztlicher Entscheidungen sein dürften auf die von den jeweiligen Fachgesellschaften veröffentlichten Leitlinien. Sie sind bestimmt, den Standard für zahlreiche Krankheitsbilder zu beschreiben. Sie geben den Erkenntnisstand der Medizin zu einem bestimmten Zeitpunkt wieder und werden als Handlungsempfehlung entwickelt. Sie unterstützen die Entscheidungsfindung von Ärzten für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen (Kern/Rehborn in: Laufs/Kern/Rehborn, Handbuch des Arztrechts, 5. Auflage 2019, § 96 Die medizinischen Standards. Behandlungsfehler, Rn. 14). Den einschlägigen Leitlinien lässt sich aber die behauptete Überlegenheit von V. nicht entnehmen. In den Leitlinien wird vielmehr durchgängig die Wirkung von iso- und niedrig-osmolaren Kontrastmitteln als gleich bewertet und der Einsatz beider Kontrastmittel gleichermaßen empfohlen. Die von der Klägerin behauptete Überlegenheit und ausschließliche Eignung von V. bei bestimmten Vorerkrankungen / Risikopatienten ist nicht belegt. Das Diskriminierungsverbot gebietet im Hinblick auf die Pauschalierung der Kostenerstattung keine andere Regelung als für andere Kontrastmittel. Soweit die Klägerin vorträgt, §§ 82f. SGB V seien nicht hinreichend konkret, um eine taugliche Ermächtigungsgrundlage für die SSB-EV 2015 zu sein, ist dem nicht zu folgen. Die Bestimmtheitsanforderungen des Art. 80 Abs. 1 S.2 GG sind hier nicht anwendbar. Sie betreffen Rechtsverordnungen, nicht aber Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge und Regelungen in den Bewertungsmaßstäben (BSG, Urteil vom 02.04.2014 – B 6 KA 20/13 R, Rn. 15). Das gilt erst recht für Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner. Die in Art. 80 Abs. 1 S.2 GG genannten Maßstäbe können bei der Bestimmung des Gestaltungsspielraums Vereinbarungspartner trotzdem Anwendung finden, wenn sie einen intensiven Grundrechtsbezug haben (BSG a.a.O.). Dies ist hier nach den obigen Ausführungen nicht der Fall. Für die von der Klägerin geltend gemachte Nichtigkeit der SSV-EV 2015 gemäß § 58 SGB X wegen besonders schwerwiegender Rechtsverstöße liegen aufgrund der obigen Ausführungen keinerlei Anhaltspunkte vor. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Der festgesetzte Betrag beziffert die erwartete Gewinneinbuße für ein Jahr (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 28.12.2010 – L 11 KA 60/10 B ER, Rn. 96; Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit, 5. Auflage 2017, Stand März 2017, B VI 19.1). Sie errechnet sich durch Ermittlung des Durchschnitts der Einnahmen der Klägerin für V. in den letzten sieben Quartalen vor Inkrafttreten der SSF-EV 2015 (Schriftsatz vom 21.04.2017) und Umrechnung auf vier Quartale. Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer Ergänzungsvereinbarung zur Sprechstundenbedarfsvereinbarung aus 2015. Mit Wirkung zum 01.10.2015 schloss die Beklagte zu 1 mit den Beklagten zu 2 bis 13 die streitgegenständliche Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung über die vertragsärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf vom 18.01.2006 in der Fassung des 6. Nachtrags ab 01.01.2015 (SSB-EV 2015) mit dem Ziel, die Wirtschaftlichkeit des Kontrastmitteleinsatzes zu steigern (Präambel). Diese gilt gemäß § 1 Abs. 1 SSB-EV 2015 für an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Fachärzte für Radiologie, Fachärzte für Radiologische Diagnostik und Diagnostische Radiologie sowie Nuklearmediziner. Diese kaufen gemäß § 1 Abs. 3 SSB-EV 2015 Kontrastmittel auf eigene Kosten gegen Kostenerstattung ein. Die Abrechnung erfolgt anhand von Pauschalen (§ 3 SSB-EV 2015). Für sie ist eine EBM-Pseudoziffer vorgesehen. Sie werden als Zuschlag zu den einschlägigen EBM-Positionen gewährt. In Ausnahmefällen, d.h. bei der Anwendung von speziellen Kontrastmitteln, die einer besonderen Indikation bedürfen (z.B. Leberkontrastmittel (P.), Myelographie Kontrastmittel (I.), Jodpräparate im Rahmen von Nadelkontrollen und therapeutischen Eingriffen (R.) usw.), ist die Abrechnung auf dem Behandlungsschein möglich (§ 1 Abs. 3 i.V.m. § 4 Nr. 6 SSB-EV 2015). Gemäß § 1 Abs. 4 SSB-EV 2015 wird der Arztpraxis eine Kontrastmittel-Quote mitgeteilt. Laut Anpassungsklausel in § 8 SSV-EV 2015 gehen die Vertragspartner davon aus, dass die Strukturen im Bereich der Radiologie und Preisverhältnisse für Röntgenkontrastmittel unverändert bleiben (Abs. 1). Für den Fall von Änderungen, die zu einer Unzumutbarkeit der Fortsetzung der Vereinbarung für einen Vertragspartner führen, ist eine Neuverhandlung und Vertragsanpassung vorgesehen (Abs. 2). Für die jodhaltigen Kontrastmittel sind die Pauschalen gestaltet wie folgt: Pauschale J1 für 10 ml (300mg/ml Inj. Lös.) Pseudoziffer 91304 5,00 Euro Pauschale J2 für 50 ml (300mg/ml Inj. Lös.) Pseudoziffer 91305 21,00 Euro Pauschale J3 für 100 ml (300mg/ml Inj. Lös.) Pseudoziffer 91306 42,00 Euro Die Klägerin ist ein pharmazeutisches Unternehmen, das u.a. das jodhaltige Röntgenkontrastmittel V. (V.) vertreibt. Am 22.09.2016 hat die Klägerin gegen die Vereinbarungspartner, d.h. die Kassenärztliche Vereinigung H., die beteiligten Krankenkassen(verbände) sowie die Freie und Hansestadt Hamburg als Trägerin der Sozialhilfe, Klage erhoben. Seit Einführung der Kontrastmittelpauschale sei es zum Erliegen des Absatzes von V. an Radiologen gekommen. Die Einnahmen aus dem Verkauf von V. beziffert die Klägerin wie folgt: Q 1/2014 Q 2/2014 Q 3/2014 Q 4/2014 Q 1/2015 Q 2/2015 Q 3/2015 Ab Q 4/2015 93.795 € 58.818 € 8.174 € 4.808 € 15.957 € 33.010 € 12.961 € 0 € Die Klägerin hält sich für eine Feststellungsklage für klagebefugt, weil durch die SSB-EV 2015 ihre Grundrechte aus Art. 12 GG und Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) tangiert seien. Sie sei durch den Normenvertrag selbst, gegenwärtig und unmittelbar in Grundrechten betroffen und könne daher unmittelbar die Norm prüfen lassen ohne Vollzugsakte abwarten zu müssen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) werde in den Schutzbereich des Art. 12 GG eines am vertragsärztlichen Versorgungssystem Beteiligten eingegriffen, wenn er durch eine Regelung von der Gesundheitsversorgung von 90 % der Bevölkerung ausgeschossen wird. Das gelte auch für Kontrastmittelhersteller. Sie beruft sich ferner auf einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Mit der Verneinung der besonderen therapeutischen Qualität eines Arzneimittels durch die Gleichbewertung mit und Ersetzbarkeit durch andersartige Konkurrenzprodukte werde der Wettbewerb verfälscht. Die Klägerin hält die SSB-EV 2015 für rechtswidrig und nichtig. Im Ergebnis seien Festbeträge normiert worden, die denen des § 35 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) entsprächen, ohne dass die Beklagten hierzu gesetzlich ermächtigt seien. Wie Festbeträge schließe die Kontrastmittelpauschale die Anwendung des für den Versicherten am besten geeigneten Präparats nicht aus, deckele aber die Kostenerstattung. Bei Festbeträgen seien die über die Grenze hinausgehenden Kosten vom Versicherten zu tragen, im Falle der Kontrastmittel vom Arzt. Die Pauschalierung verfolge das gleiche Ziel wie eine Festbetragsregelung – Wirtschaftlichkeit. Die Regelung beziehe sich – anders als etwa im KV-Bezirk Bayern – ausschließlich auf Kontrastmittel selbst und nicht etwa auch auf die bei der Kontrastmittelapplikation anzuwendenden Produkte. Es sei damit keine Vergütungsregelung, sondern eine das Arzneimittelpreissystem betreffende Regelung getroffen worden. Die für die Preisfestsetzung vorgesehenen Regularien wie sie sich aus §§ 34ff. und 130ff. SGB V für Festbeträge ergeben, die auch die Einhaltung international anerkannter Standards gewährleisteten, seien nicht berücksichtigt worden. Zu dem Verfahren der Bewertung und Preisfindung wie es die Beklagten gewählt hätten, seien sie nicht befugt gewesen. §§ 82 und 83 SGB V stellten insofern keine ausreichende Rechtsgrundlage dar, weil die Preisgestaltung über die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung hinausgehe und insofern den Regelungsspielraum der Selbstverwaltung verfassungswidrig überschreite. Auf die Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) könnten sich die Beklagten nicht stützen, weil sie selbst Bestandteil des Bundesmantelvertrags (BMV-Ä) seien und in der Normenhierarchie an dritter Stelle stünden. Sie seien darüber hinaus zusammen mit §§ 82f. SGB V inhaltlich nicht hinreichend konkret, um eine taugliche Ermächtigungsgrundlage für eine Modifikation des Arzneimittelpreisrechts sein zu können. Die Normgrenzen des § 82f. SGB V würden überschritten. Die SSB-EV 2015 begünstige ferner Verstöße gegen das ärztliche Berufsrecht. Ärzte würden veranlasst, die an sich gebotene therapeutische Entscheidung zugunsten einer Verwendung von V. nicht zu treffen, da diese mit einem wirtschaftlichen Nachteil verbunden sei. Das Risiko habe sich bereits verwirklicht, weil V. praktisch für gesetzlich Versicherte nicht mehr verwandt werde, obwohl es bei bestimmten Gruppen das Mittel der Wahl sei. Die Vereinbarung verstoße auch gegen den Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG. Die Festlegung einer Erstattungspauschale führe zu einer verfassungswidrigen Gleichbehandlung von V. mit anderen Kontrastmitteln. V. unterscheide sich erheblich von anderen Kontrastmitteln. Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt sei es das einzige zugelassene nicht-ionisch dimere Präparat der Produktklasse 6. Klasse 6-Wirkstoffe seien iso-osmolar, in Abgrenzung zu hyper-osmolaren Wirkstoffen. Iso-osmolare Kontrastmittel bewirkten einen verhältnismäßig geringen Einstrom von extravaskulärem Wasser in die Blutbahn und verhielten sich weitgehend wie Blut. V. zeichne sich im Vergleich mit Kontrastmitteln durch eine bessere Verträglichkeit aus und sei daher bei einigen Patienten das einzige Röntgenkontrastmittel, das dem medizinischen Standard entspreche. V. sei nephrologisch und kardiologisch überlegen. Bei Risikopatienten (Alter über 70 Jahre, Patienten mit Diabetes mellitus, Nierenfunktionseinschränkung oder kardiologischen Vorerkrankungen) zeige sich eine sehr gute renale Verträglichkeit und auch nach Verabreichung hoher Volumina bei Herzkatheterpatienten führe es nur zu geringfügigen Veränderungen der Nierenparameter. Die Vorteile von V. seien in zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen bewiesen worden und spiegelten sich in Leitlinien und Empfehlungen von Fachgesellschaften wider. Die Gleichbehandlung aller Kontrastmittel auf der Kostenerstattungsebene ignoriere damit die medizinisch-wissenschaftliche Evidenz und behandele ungleiche Sachverhalte gleich. In anderen KV-Bezirken sei eine höhere Pauschale für nicht-ionische dimere Kontrastmittel vorgesehen. Eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG liege in dem Zwang, den Preis von V. zu senken, um nicht die Abnehmer zu verlieren bzw. der Einschränkung von Wettbewerbschancen. Die Wirkung der Pauschalierung zeige sich darin, dass der Umsatz wohl wegen einer Verwendung nur für einen Teil von Patienten auch in früheren Quartalen fluktuiert habe, aber ab der Pauschalierung vollständig zum Erliegen gekommen sei, während das Produkt für Privatpatienten weiterhin bestellt werde. Die Vorstellung einer Wahl der Ärzte habe sich mithin nicht realisiert. Gemessen an dem allein relevanten Geltungsbereich der SSB-EV 2015 sei ein großer Anteil von Patienten betroffen. Die Ausnahmeregelung des § 4 Nr. 6 SSB-EV 2015 greife nicht, weil V. keine besondere Indikation voraussetze. Die Anpassungsklausel des § 8 SSB-EV 2015 führe ebenso nicht weiter. Das Wirtschaftlichkeitsgebot rechtfertige den Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG nicht. Auch für Risikopatienten müssten adäquate Kontrastmittel auf Kosten der Solidargemeinschaft vorgehalten werden. Die SSB-EV 2015 sei schließlich nichtig gemäß § 58 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), weil die Rechtsverstöße besonders schwerwiegend seien. Dies treffe hier auf den in der Regelung angelegten Verstoß von Vertragsärzten gegen die Berufsordnung ebenso zu wie bei der Verletzung des Gleichheitssatzes und dem Verstoß gegen Staatsstrukturprinzipien. Die Klägerin beantragt, festzustellen, dass die Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung über die vertragsärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf vom 18.01.2006 in der Fassung des 6. Nachtrages ab 01.01.2015 rechtswidrig und nichtig ist. Die Beklagten beantragen, die Klage abzuweisen. Die Beklagte zu 1 meint, die SSB-EV 2015 unterliege als Gesamtvertrag gemäß §§ 82 Abs. 2. S. 1, 83 SGB V einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle allein darauf, ob die Vertragspartner den ihnen zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten haben, sich also an die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe gehalten haben. Dies sei hier der Fall. § 44 Abs. 6 S. 9 BMV-Ä erlaube den Gesamtvertragspartnern die Vereinbarung von Pauschalbeträgen für gesondert berechnungsfähige Materialien. Ziffer 7.4 Allgemeine Bestimmungen des EBM bestimme die Berechnung und Abgeltung von Kosten nach Ziffer 7.3 EBM, zu denen auch Arzneimittel zählten, nach Maßgabe der Gesamtverträge. Gegenläufige Regelungen des BMV-Ä seien nicht ersichtlich. Die Regelung verstoße auch nicht gegen § 35 SGB V oder das Arzneimittelpreissystem. Es handele sich um eine Vergütungsregelung. Anders als andere Arzneimittel würden Kontrastmittel nicht mit therapeutischer Zielsetzung verordnet, sondern ausschließlich im Zusammenhang mit ärztlichen Untersuchungen eingesetzt. Die Anwendung von Kontrastmitteln sei leistungsrechtlich keine Arzneimittelversorgung, sondern eine ärztliche Leistung. Patienten hätten keinen leistungsrechtlichen Anspruch auf Applikation eines bestimmten Kontrastmittels, sondern nur auf die Durchführung der Untersuchung nach Facharztstandard. Das BSG habe die Abgeltung der Kosten für das Kontrastmittel auch zusammen mit der Gebühr für die Untersuchung gebilligt, was ebenfalls zu einer Kostentragung durch den Arzt führte. § 35 SGB V habe keine Ausschlussfunktion dergestalt, dass nur mittelbar auf die Preisfindung des Marktes einwirkende Maßnahmen unzulässig seien. Die SSB-EV 2015 verstoße auch nicht gegen Art. 12 Abs. 1 GG. Auch wenn das Grundrecht berührt sein könne, wenn ein Erbringer von Krankenbehandlung faktisch von der Behandlung zahlreicher Patienten ausgeschlossen werde, sei dies hier nicht der Fall. Aus der getroffenen Regelung lasse sich nicht ableiten, dass das Produkt der Klägerin nicht zum Einsatz kommen dürfe. Dass die Ärzte tatsächlich das Kontrastmittel nicht mehr einsetzen würden, beruhe auf ihrer freien ärztlichen Entscheidung. Die Unterstellung berufsrechtswidrigen Verhaltens von Ärzten seien nicht geeignet, eine Beeinträchtigung von Grundrechten zu belegen und haltlos. Es seien weder Fälle wegen Verwendens ungeeigneter Kontrastmittel nicht fachgerecht durchgeführter Untersuchungen noch Kritik aus der Ärzteschaft bekannt. Ggf. würde die Anpassungsklausel des § 8 SSB-EV 2015 eine Reaktion auf solche Signale ermöglichen. Auch unter Berücksichtigung der Ausnahmereglung sei die Eingriffsintensität, wenn überhaupt zu bejahen, gering und der Eingriff gerechtfertigt. Der von der SSB-EV 2015 erfasste Markt stelle nur einen Ausschnitt der Vertriebschancen der Klägerin dar, weil er nur H. und nur gesetzlich Versicherte betreffe. Dass die Klägerin auf diesen Markt angewiesen sei, sei nicht ersichtlich. Ebenso wenig liege ein Verstoß gegen Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG vor. Im Hinblick auf die vorgetragene Besonderheit von V. sei darauf hinzuweisen, dass die in der Vergangenheit postulierte Überlegenheit iso-osmolarer Kontrastmittel gegenüber (auch zu den hyper-osmolaren zählenden) nieder-osmolaren Kontrastmitteln sich nicht bestätigt habe. Die multifaktorielle Pathogenese etwa der Kontrastmittel induzierten Nephropathie (KIN) sei nicht vollständig geklärt. Der aktuellen Studienlage zufolge sei aber davon auszugehen, dass iso-osmolare Kontrastmittel wegen ihrer höheren Viskosität keinen klinisch relevanten Vorteil besäßen. Hoch-osmolare Produkte seien seit den 1980er Jahren nicht mehr im Einsatz. Iso- und nieder-osmolare Kontrastmittel würden inzwischen als Äquivalent angesehen und gerade bei Risikopatienten empfohlen, so auch in den ESUR Leitlinien für Kontrastmittel der European Society of Urogenital Radiology. Sie verweist auf Studien. Eine gleichheitswidrige Benachteiligung sei daher nicht gegeben, die Behauptung, Vertragsärzte ließen sich nur von fiskalischen Interessen leiten, abwegig. Ferner bestehe ein Anspruch auf das Gleichbleiben von Wettbewerbsbedingungen nicht, auch nicht auf eine Sicherung künftiger Erwerbschancen. Die die Absatzchancen bestimmende freie Preisgestaltung durch den Hersteller bleibe unberührt. Das Kontrastmittel sei schon seit 1995 zugelassen und habe andere Kontrastmittel auch bei Risikopatienten nicht verdrängt. Schon 2014 sei der Markt eingebrochen. Die Beklagte zu 2 führt weiter aus, die Klägerin sei nicht klagebefugt. Es liege in der Risikosphäre der Klägerin, ob sie im Wettbewerb mit anderen Herstellern von Kontrastmitteln bestehen könne; die Vereinbarung verstoße nicht gegen Grundrechte. Sie seien auf der Grundlage von §§ 82 Abs. 2 S. 1 und 83 S. 1 SGB V befugt, den Verbrauch von Kontrastmitteln gesamtvertraglich regional einer pauschalierenden Regelung zu unterwerfen. Ziffer 7.4 und 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM ermöglichten eine Regelung der Abrechnung und Abgeltung von Arzneimittelkosten, hier Kontrastmittel, nach Maßgabe der Gesamtverträge, was eine regionale Regelung eröffne. Sie seien dem Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet. Bei der Beschaffung von Kontrastmitteln stehe nicht die gezielte Anwendung auf einen bestimmten Patienten im Vordergrund, sondern eine für eine gewisse Vielzahl vergleichbarer Fälle geeignete Vorratshaltung. Besonderheiten noch nicht konkret bekannter Patienten träten dabei im Sinne der Bildung eines Durchschnittsfalles in den Hintergrund. Dass ein bestimmtes Produkt im Rahmen der Pauschalierung wegen seiner Besonderheiten bei der Vorratshaltung nur geringe Berücksichtigung erfahre, sei unproblematisch. Das Produkt der Klägerin sei auch nicht vom Markt ausgeschlossen. Die Pauschale bilde die durchschnittlichen Kosten eines Kontrastmittelfalles ab. Es handele sich um eine Mischkalkulation, sodass die vereinbarte Pauschale die anfallenden Kosten im Einzelfall sowohl über- wie auch unterschreiten könne. Es bestehe jedenfalls ein kostendeckender Betrag zur Verfügung. Der Vertragsarzt könne eine Kostenerstattung für das Produkt der Klägerin demnach im Rahmen der Pauschale oder als Ausnahmefall nach § 4 Nr. 6 SSB-EV 2015 erhalten. Auf eine vermeintliche Verleitung von Ärzten zum Berufsrechtsverstoß könne sich die Klägerin nicht berufen, weil die Berufsordnung keinen Drittschutz entfalte. Der Vertragsarzt sei wohl auch an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, könne aber aus medizinischen Gründen eine therapeutische Entscheidung zugunsten anderer Kontrastmittel treffen. Für ein rein gewinnorientiertes Verordnungsverhalten von Ärzten gebe es keine Anhaltspunkte. Die Beklagten zu 5 bis 12 haben sich den Ausführungen der Beklagten zu 1 und 2 angeschlossen, die Beklagte zu 13 den Ausführungen der Beklagten zu 1. Die Beklagten zu 3 und zu 4 haben sich den Ausführungen der Beklagten zu 2 angeschlossen. Zur weiteren Aufklärung hat die Kammer die einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften gesichtet. Sie enthalten die folgenden Hinweise: In der ESUR Leitlinie für Kontrastmittel findet sich an verschiedenen Stellen der Hinweis auf die Gleichwertigkeit von iso-osmolaren und nieder-osmolaren Kontrastmitteln. Unter A.1.1., Allgemeine unerwünschte Wirkungen, Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen (Seite 14) heißt es u.a. „Die Inzidenz akuter Reaktionen bei nicht-ionischen niedrig-osmolaren und nicht-ionischen iso-osmolaren Kontrastmitteln ist vergleichbar.“ B.2.3. (Seite 31) betreffend renale unerwünschte Wirkungen enthält die Empfehlung zur Verhinderung solcher Wirkungen (z.B. KIN) niedrig- oder iso-osmolare Röntgenkontrastmittel einzusetzen. Auf Seite 32 (B.2.5.) heißt es, Patienten mit Multiplem Myelom und normaler Nierenfunktion hätten kein erhöhtes PC-AKI-Risiko (Nierenschädigung nach Kontrastmittelgabe), wenn sie gut hydriert sind und niedrig- oder iso-iosmolare jodhaltige Röntgenkontrastmittel eingesetzt werden. Unter C.2. (Seite 32), das sich mit der pulmonalen Wirkung jodhaltiger Röntgenkontrastmittel befasst, findet sich der Hinweis auf den Einsatz niedrig- oder iso-osmolarer Röntgenkontrastmittel. Bei C.3.1.1. (Seite 37) – Wirkung jodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel – heißt es, es sollten für diagnostische und interventionelle angiographische Untersuchungen niedrig- oder iso-osmolare Röntgenkontrastmittel verwendet werden. Unter C.3.2. (Sichelzellenanämie, Seite 38) ist die gleiche Wirkung von niedrig- und iso-osmolaren Kontrastmitteln beschrieben und gleichermaßen ihr Einsatz empfohlen. Auch unter C.9. (Seite 45) findet sich die Empfehlung des Einsatzes beider Arten von Kontrastmitteln bei Neugeborenen und Patienten mit Risiko einer Leckage in das Mediastinum und / oder die Lunge. Die Nationale Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter, S. 27, rät dazu, am besten überhaupt keine jodhaltigen Kontrastmittel zu verwenden. Die ESC/EACTS-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation (herausgegeben von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery) enthalten auf Seite 29 unter 10. Revaskularisation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung die Empfehlung der Verwendung nieder- oder iso-osmolarer Kontrastmittel. Die KDIGO (Kidney Disease – Improving Global Outcomes) –Leitlinien empfehlen im Abschnitt 4: Kontrastmittelinduziertes ANV (Akutes Nierensagen) unter 4.3.2 entweder iso-osmolares oder niedrig-osmolares Kontrastmittel anstelle von hoch-osmolarem jodhaltigen Kontrastmittel bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein ANV zu verwenden (deutsche Übersetzung der KDIGO-Leitlinien von A. Bienholz und A. Kribben, Der Nephrologe 3 – 2013, S. 247ff.). Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer, die vorgelegen hat und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.