S 17 KR 1209/21

Leitsatz: 1. § 109 Abs 6 S 1 SGB 5 schließt die Aufrechnung von Rückzahlungsansprüchen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser grundsätzlich aus, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1.1.2020 aufgenommenen Patienten entstanden sind. Von diesem Aufrechnungsverbot nimmt § 109 Abs 6 S 2 SGB 5 allerdings unbestrittene oder rechtskräftig festgestellte Rückzahlungsansprüche aus. Weitere Ausnahmen können nach § 109 Abs 6 S 3 SGB 5 kollektivvertraglich vereinbart werden. (Rn.17) 2. Die pauschale in Art 1 Abs 1 der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur "Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG" (juris: PrüfvVbg) vom 3.2.2016 enthaltene Anordnung der Fortgeltung der PrüfvV 2016 beinhaltet keine abweichende Regelung iSd § 109 Abs 6 S 3 SGB 5. Die Aufrechnungsregel des § 10 S 1 PrüfvV 2016 steht dem Aufrechnungsverbot des § 109 Abs 6 S 1 SGB 5 nicht entgegen. Sie räumte bereits vor Geltung des Art 1 Abs 1 der Übergangsvereinbarung den Krankenkassen kein Recht zur Aufrechnung ein. Vielmehr beschränkte sie das bereits nach den Maßgaben des § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 iVm § 387ff BGB bestehende Recht zur Aufrechnung. (Rn.19) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 9.492,13 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 % seit dem 25.09.2020 zu zahlen. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Der Streitwert wird auf 9.492,13 € festgesetzt. Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Sie ist auch begründet. Der prozessuale Anspruch ist auf die vollständige Erfüllung der unstreitigen Forderung der Klägerin über 17.584,61 € aufgrund der Rechnung mit der Rechnungsnummer 40792700 aus dem Behandlungsfall des Patienten … gerichtet. Gegen diese Forderung rechnete die Beklagte am 23.03.2021 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe 9.492,13 € auf. Die Klägerin hat einen Anspruch auf vollständige Erfüllung der unstreitigen Forderung aus dem Behandlungsfall des Patienten … gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die Forderung ist nicht in Höhe der streitgegenständlichen Forderung durch die vorprozessual erklärte Aufrechnung erloschen. Der Aufrechnung stand das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V entgegen. Absatz 6 wurde durch Art. 1 Nr. 6 des MDK-Reformgesetzes (MDKRefG) vom 14.12.2019 (BGBl. I, Seite 2789) in § 109 SGB V eingeführt und trat gemäß Art. 15 Abs. 1 MDKRefG zum 01.01.2020 in Kraft. § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V schließt seitdem die Aufrechnung von Rückzahlungsansprüchen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser grundsätzlich aus, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind. Von diesem Aufrechnungsverbot nimmt § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V allerdings unbestrittene oder rechtskräftig festgestellte Rückzahlungsansprüche aus. Weitere Ausnahmen können nach § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V kollektivvertraglich vereinbart werden. Die Voraussetzungen nach § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V für eine Ausnahme vom Aufrechnungsverbot sind vorliegend nicht gegeben, weil die Erstattungsforderung in Höhe von 9.492,13 € weder unbestritten noch rechtskräftig festgestellt ist. Weitere Ausnahmen im Sinne des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V sind ebenfalls nicht gegeben, insbesondere ergeben sich diese nicht aus der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016 [fortan: ÜbergVerPrüfvV]. Art. 1 Abs. 1 ÜbergVerPrüfvV bestimmte, dass die PrüfvV vom 03.02.2016 [fortan: PrüfvV2016] für die Überprüfung bei Patienten, die bis einschließlich 31.12.2019 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, unverändert fortgelten sollte. Insofern sollte die PrüfvV2016 nach dem eindeutigen Wortlaut des Art. 1 Abs. 1 ÜbergVerPrüfvV ohne irgendeine Modifikation Anwendung finden. § 10 PrüfvV2016 enthält Zahlungs- und Aufrechnungsregeln. Nach Satz 1 kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV2016 mitgeteilten Erstattungsanspruch 'mit' einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Vertragsparteien der PrüfvV2016 die Präposition 'mit' redaktionell fehlerhaft verwandt haben. Der Satz muss vielmehr so gelesen werden, dass 'gegen' einen unstreitigen Leistungsanspruch aufgerechnet werden kann. Das entspricht auch der Formulierung in § 387 BGB, der nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V grundsätzlich auch in den Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern Anwendung findet. Schulden danach zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung 'gegen' die Forderung des anderen Teils aufrechnen. Dem entspricht auch die Verwendung der Präpositionen 'gegen' und 'mit' in § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Die pauschale in Art. 1 Abs. 1 ÜbergVerPrüfvV enthaltene Anordnung der Fortgeltung der PrüfvV2016 beinhaltet keine abweichende Regelung im Sinne des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V. Die Aufrechnungsregel des § 10 Satz 1 PrüfvV2016 steht dem Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nicht entgegen. Sie räumte bereits vor Geltung des Art. 1 Abs. 1 ÜbergVerPrüfvV den Krankenkassen kein Recht zur Aufrechnung ein. Vielmehr beschränkte sie das bereits nach den Maßgaben des § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm. § 387 ff. BGB bestehende Recht zur Aufrechnung. Aufrechnung iSd. § 387 BGB ist die wechselseitige Tilgung zweier sich gegenüberstehender Forderungen durch einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung des Schuldners (vgl. dazu nur BAG, Urteil vom 20.11.2018 – 9 AZR 349/18 –, juris, Rn. 13). Die Forderung, gegen die aufgerechnet wird, ist die Hauptforderung (Passivforderung); die Forderung, mit der aufgerechnet wird, ist die Gegenforderung (Aufrechnungsforderung, Aktivforderung). Voraussetzung ist nach den allgemeinen Aufrechnungsregeln nicht, dass die Hauptforderung unstreitig ist. Übertragen auf den vorliegenden Fall bedeutet dies: Hauptforderung ist die Forderung aufgrund der Versorgung des Patienten … im Jahr 2020, gegen die die Beklagte mit dem Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Patienten … vorprozessual die Aufrechnung erklärt hatte. Gegenüber der allgemeinen Regel des § 387 BGB schränkte § 10 Satz 1 PrüfvV2016 die Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkasse insoweit ein, als der Anspruch des Krankenhauses (die Hauptforderung) unstreitig sein musste. Darin erschöpfte sich zugleich die Funktion des § 10 Satz 1 PrüfvV2016; die Schaffung einer Aufrechnungsmöglichkeit kann daraus nicht abgeleitet werden. Allerdings ging die mit der pauschalen Fortgeltungsanordnung in Art. 1 Abs. 1 ÜbergVerPrüfvV verbundene Fortgeltung des § 10 Satz 1 PrüfvV2016 im Anwendungsbereich des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V im Ergebnis teilweise ins Leere. Und zwar betraf dies unstreitige (Haupt-)Forderungen des Krankenhauses, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden waren, weil die Aufrechnung mit Erstattungsansprüchen aus zeitlichen Gründen (bspw. wegen des Ablaufs des Prüfverfahrens) nicht gegen eine ältere (Haupt-)Forderung erfolgen konnte. Für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, sollte die PrüfvV2016 gemäß Art. 1 Abs. 2 Satz 1 ÜbergVerPrüfvV mit den nachfolgenden Maßgaben der Nrn. 1 bis 7 unverändert fortgelten. Art. 1 Abs. 2 Satz 2 ÜbergVerPrüfvV bestimmte weiter, dass damit insbesondere die Regelungen zur Korrektur von Datensätzen nach § 5 Abs. 1 und § 7 Abs. 5 PrüfvV2016 sowie die Aufrechnungsregeln nach § 10 PrüfvV2016 weiterhin Anwendung finden sollten. Im vorliegenden Fall findet Art. 1 Abs. 1 ÜbergVerPrüfvV Anwendung, weil der Patient … im Jahr 2019 zur Behandlung in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen wurde. Der Patient … wurde im Krankenhaus der Klägerin in der Zeit vom 31.08.2020 bis 15.09.2020 behandelt. Damit war die Beklagte wegen des Aufrechnungsverbotes des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V gehindert, mit dem von ihr erhobenen Erstattungsanspruch gegen die unstrittige Forderung der Klägerin aufgrund der Versorgung des Patienten … aufzurechnen. Offenbleiben kann hier, ob Art. 1 Abs. 2 Satz 2 ÜbergVerPrüfvV mit der ausdrücklichen Hervorhebung der Aufrechnungsregeln des § 10 PrüfvV2016 eine abweichende Regelung von § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V vorgesehen war. Die Höhe der streitgegenständlichen Forderung, einschließlich der Nebenforderung, ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm § 288 Abs. 1 Satz 1 BGB und der Budget- und Entgeltvereinbarung zwischen den Beteiligten. Die Kostentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 3 GKG. Die Voraussetzungen für eine Ruhensanordnung nach § 202 Satz 1 SGG iVm. § 251 ZPO liegen nicht vor. Die von den Beteiligten beantragte Ruhensanordnung ist nicht zweckmäßig. Auf die Beurteilung der Rechtsfrage in dem vor dem Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 1 KR 18/23 R anhängigen Revisionsverfahren kommt es für den vorliegenden Fall nicht an. Dem Sachverhalt des vorinstanzlichen Urteils des SG N. vom 29.03.2023 (S 2 KR 326/22) kann entnommen werden, dass dem Rechtsstreit eine Fallkonstellation zugrunde liegt, auf die Art. 1 Abs. 2 ÜbergVerPrüfvV Anwendung findet. Die Beteiligten streiten um Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Der bei der Beklagten versicherte Herr ….. (Aufn.-Nr.: 5910192), geb. ... 19…, wurde im Zeitraum 02.09.2019 bis 09.09.2019 und nochmal vom 15.09.2019 bis 27.09.2019 im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Mit Rechnung vom 18.09.2019 (Nr. 40730099) stellte die Klägerin der Beklagten die Behandlungskosten des ersten Aufenthaltes in Höhe von 6.930,87 € in Rechnung, mit Rechnung Nr. 40735357 vom 14.10.2019 die Kosten des zweiten stationären Aufenthaltes in Höhe von 9.492,13 €. Mit Schreiben vom 25.10.2019 informierte der Sozialmedizinische Dienst der Beklagten (SMD) die Klägerin darüber, von der Beklagten am 17.10.2019 mit der Prüfung der Abrechnung von Leistungen der stationären Krankenhausbehandlung des Herrn …. im Zeitraum vom 15.09.2019 bis 27.09.2019 beauftragt worden zu sein. Als Prüfgegenstand angegeben war: Sekundäre Fehlbelegung und Kodierprüfung. Nach einer Stellungnahme des SMD vom 18.02.2020 teilte die Beklagte der Klägerin am 23.09.2020 mit, dass eine Fallzusammenführung mit dem ersten stationären Behandlungsfall nicht auszuschließen sei. Da keine Unterlagen für diesen Aufenthalt vorgelegt worden seien, gehe die Beklagte von einer Fallzusammenführung aus. Am 24.09.2020 rechnete die Beklagte im Rahmen eines Aufrechnungsavis die Erstattung des Rechnungsbetrages für den zweiten stationären Aufenthalt in Höhe von 9.492,13 € gegen die unstrittige Forderung der Klägerin aus dem Behandlungsfall des Patienten … (Behandlungszeitraum: 31.08.2020 bis 15.09.2020, Aufnahme-Nr.: 6109137, Rechnungs-Nr.: 40792700, Forderung: 17.584,61 €) auf. Mit der am 18.12.2021 erhobenen Klage macht die Klägerin Vergütungsansprüche in Höhe der streitigen Erstattungsforderung der Beklagten von 9.492,13 € geltend. Der Zinsanspruch in der Höhe von 5 % beruhe auf der zwischen den Beteiligten geltenden Budget- und Entgeltvereinbarung. Die Klägervertreterin beantragt zu erkennen: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 9.492,13 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 % seit dem 25.09.2020 zu zahlen. Der Beklagtenvertreter beantragt zu erkennen: Die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte hält die Klage für unbegründet. Die Beteiligten haben im Hinblick auf das bei dem Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 1 KR 18/23 R übereinstimmend beantragt, das Ruhen des Verfahrens anzuordnen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Fallakte der Beklagten und der Patientenakte ergänzend verwiesen.