S 7 KR 1983/19

1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 14.10.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 in der Fassung des Bescheides vom 24.08.2020 verurteilt, an den Kläger weitere 12,42 € zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Sein diesbezügliches Ermessen hat das Gericht nach Anhörung der Beteiligten mit einer Frist von vier Wochen zugunsten einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ausgeübt. Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet, im Übrigen unbegründet. Die angegriffenen Bescheide sind nur im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang rechtswidrig und verletzen den Kläger insoweit in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung weiterer 12,42 € für das im September 2019 verordnete und selbst beschaffte Verbandmittel Medihoney. Soweit sich der Kläger die Arznei- und Verbandmittel auf eigene Kosten beschafft hat, kommt als Anspruchsgrundlage § 13 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) in Frage. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Die Beklagte hat hieran gemessen zu Recht Kosten für das als Kassenleistung verordnungsfähige Verbandmittel Medihoney übernommen. Der behandelnde Arzt Dr. med. F. hatte die Verordnung ausweislich seines Befundberichts bei ansonsten ausgeschöpfter Behandlung der bestehenden Ulcera cruris als erforderlich angesehen. Jedoch hat er nur deshalb keine Verordnung auf Kassenrezept ausgestellt, weil er irrtümlich davon ausgegangen war, dass dies nicht zulässig sei. Dieser Irrtum ist der Beklagten zuzurechnen, weil Dr. med. F. als Vertragsarzt in ihrem Lager steht. Bei dieser Sachlage hatte die Beklagte nach dem Gesetzeswortlaut die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten. Dies entspricht auch dem Regelungszweck. Da dem Kläger zu Unrecht kein Kassenrezept ausgestellt worden war, hat die abgebende Apotheke als Folgefehler weder den zu diesem Zeitpunkt für eine Abgabe zulasten der GKV geltenden Vertragspreis berücksichtigt noch Zuzahlungen ausgewiesen. Eine Geltendmachung des Differenzbetrages in anderen Verfahren ist dem Kläger somit auch nicht möglich. Der Kläger hat jedoch gegen die Beklagte keinen Anspruch auf dauerhafte Übernahme bzw. Erstattung der Kosten für die am 17.05.2019 verordneten Arzneimittel Lens viscum comp. Globuli und Scleron Tabletten. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit sie nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen (§ 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) konkretisiert den Inhalt und Umfang der im SGB V festgelegten Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 AM-RL). Von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sind verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den folgenden Anwendungsgebieten: 1. Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, 2. Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, 3. Abführmittel, 4. Arzneimittel gegen Reisekrankheit (§ 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V). Von der Versorgung sind zudem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 Satz 1 und 5 SGB V). Ihre Verordnung ist ausnahmsweise zulässig, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V, § 12 Abs. 2 AM-RL). Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind in Anlage I aufgeführt (§ 12 Abs. 5 AM-RL). Für die in der Anlage I zur AM-RL aufgeführten Indikationsgebiete kann der behandelnde Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern ihre Anwendung für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist (§ 12 Abs. 6 Satz 1 AM-RL). Nahrungsergänzungsmittel sind von der Versorgung nach § 27 SGB V ausgeschlossen (§ 6 Satz 1 AM-RL). Lens viscum comp. Globuli und Scleron Tabletten sind apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der homöopathischen/anthroposophischen Therapierichtung. Zur Behandlung von grauem bzw. grünem Star sind in der Anlage I zur Arzneimittel-Richtlinie keine Standardtherapeutika genannt. Eine Verordnung von Lens viscum comp. Globuli und Scleron Tabletten zulasten der Krankenkasse scheidet damit aus. Die Verordnung zugelassener Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten gemäß § 30 AM-RL scheidet aus, da die o.g. Arzneimittel nicht in der Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie aufgeführt sind. Eine Verordnung aufgrund zulassungsüberschreitender Anwendung (§ 35 c Abs. 2 SGB V) kommt ebenfalls nicht in Betracht. Denn dies setzt u.a. die Versorgung im Rahmen einer klinischen Studie voraus, woran es hier fehlt. Soweit neben § 2 Abs. 1a SGB V ein Anspruch aus den allgemeinen Grundsätzen für einen Off-Label-Use zu prüfen ist (vgl. BSG, Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 10/16 R – juris, Rn. 16 ff.) müssten die Präparate eingesetzt werden zur Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung, für die keine andere Therapie verfügbar ist. Zudem muss aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) bestehen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R -, juris). An letzterem fehlt es. Im Übrigen ist der Kammer aus anderen Verfahren des Klägers bekannt, dass der Kläger regelmäßig als Kassenleistung zur Behandlung seiner Starerkrankung Azopt Tropfen bzw. Lumigan erhält. Damit ist eine Therapie verfügbar. Einen Seltenheitsfall im Zusammenhang mit der vom Kläger angeführten mitochondrialen Erkrankung musste die Kammer nicht prüfen. Denn ausweislich der Verordnung von Dres. med. L./N. vom 17.05.2019 waren allein die Diagnosen "grauer Star" und "grüner Star" verordnungsrelevant. Der Kläger ist zudem von Dres. med. L./N. rein privatärztlich behandelt worden. Er hat damit keinen zugelassenen Leistungserbringer i.S.v. § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Anspruch genommen. Ausnahmsweise darf eine privatärztliche Behandlung in Anspruch genommen werden, wenn ein Notfall vorliegt und die Inanspruchnahme sich als Notfallbehandlung darstellt (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Im Übrigen ermächtigt die Vorschrift nicht, die Grenzen des vertragsärztlichen Leistungsumfangs zu überschreiten. Eine nicht anerkannte Behandlungsmethode kann nicht unter dem Aspekt der Notfallbehandlung vertragsärztliche Leistung werden. Etwas anderes gilt nur im Fall eines Systemversagens (vgl. dazu BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R –, juris). Dann darf sich der Versicherte auch ohne dringende Behandlungsbedürftigkeit unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V außerhalb des Vertragsarztsystems privat behandeln lassen (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 76 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 26 ff.). Hier stehen allerdings zur Behandlung der Augenerkrankungen Leistungen zur Verfügung, die der Kläger auch in Anspruch nimmt. Er kann sich somit nicht auf Kosten der Krankenkasse privatärztlich behandeln lassen wegen dieser Erkrankungen. Die Klage war nach alledem abzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Das lediglich geringfügige Obsiegen des Klägers erfordert keine weitergehende Quotelung. Im Streit steht die Kostenerstattung bzw. -übernahme für Arznei- und Verbandmittel. Bei dem 1939 geborenen Kläger ist ein GdB von 80 anerkannt. Es liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, Hypogonadismus, Hypotonie, Hypothyreose, Pankreas- und Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörung, chronische Obstipation, Laktoseintoleranz, multiple Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Anämie, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom). Er unterzieht sich wegen wiederholter Erschöpfungszustände seit Jahren stationären Behandlungen in der B.-Klinik von C.; ambulant nimmt er diverse Präparate zwecks Behandlung von Nährstoffmängeln ein. Im Mai 2013 diagnostizierte Dr. med. G., Privatklinik D., eine "Mitochondriopathie, genetisch bedingtes ausgeprägtes physisches Erschöpfungssyndrom mit Muskelschwäche". Ein fachneurologisches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med. H. vom 10.01.2017 (S 7 KR 38/14) ergab, dass die Diagnose einer mitochondrialen Erkrankung weder gesichert sei noch ausgeschlossen werden könne. Den hiernach zur Diagnostik erforderlichen Untersuchungen hat sich der Kläger (zumindest in Teilen) nicht unterziehen wollen. Das Hessische Landessozialgericht hat ein weiteres Sachverständigengutachten bei Prof. Dr. med. S. eingeholt (L 1 KR 42/20), das sich mit der Frage der erforderlichen Behandlung des Klägers beschäftigt, wenn man das gesicherte Vorliegen einer mitochondrialen Erkrankung unterstellt. Am 25.09.2019 beantragte der Kläger bei der Beklagten - Kostenübernahme zur Behandlung seiner offenen Beine mit medizinischem Honig im Rahmen eines zweiwöchigen, ärztlich am 04.09.2019 befürworteten Behandlungsversuchs. Zugrunde lag eine auf Privatrezept ausgestellte Verordnung von Dr. med. F./K. vom 24.09.2019 (8 x Medihoney Antibak Med Honig Apofit). Vorlegt wurde ein Zahlbeleg über 48,00 €. - dauerhafte Kostenübernahme zur Behandlung seiner Augenerkrankung (grauer und grüner Star) mit Lens viscum comp. Globuli und Scleron 180 Tabl. Zugrunde lag ein Privatrezept der Praxis Dres. med. L./N. vom 17.05.2019 als "Dauerverordnung" mit entsprechender Indikationsangabe. Mit Bescheid vom 14.10.2019 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, eine Leistungspflicht bestehe aufgrund des Sachleistungsprinzips nur bei einer Verordnung auf Kassenrezept. Lens viscum comp. Globuli und Scleron Tabletten seien apothekenpflichtige, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der homöopathischen bzw. anthroposophischen Therapierichtung. Deren Kosten könnten bei Erwachsenen nur dann übernommen werden, wenn sie nach Maßgabe von Anlage I zur Arzneimittel-Richtlinie als Therapiestandard zur Behandlung bestimmter schwerwiegender Erkrankungen gelten. Bei dem Produkt Medihoney handele es sich um ein Verbandmittel, das gemäß § 31 SGB V zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden könne. Ein Kassenrezept sei jedoch gerade nicht ausgestellt worden. Seinen Widerspruch vom 20.10.2019 begründete der Kläger damit, dass seine inoperable Augenerkrankung eine schwerwiegende Erkrankung darstelle und die Erblindung durch die Arzneimittel hinausgezögert werden könne. Ein Kassenrezept für homöopathische/anthroposophische Arzneimittel könne er nicht beibringen, da in seinem Wohnort kein entsprechender Kassenarzt tätig sei. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2019 zurück. Zur Begründung führte sie aus, der behandelnde Arzt habe mit der Wahl eines Privatrezepts zum Ausdruck gebracht, dass die in der Arzneimittel-Richtlinie genannten Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Verordnungsfähigkeit nicht vorliegen. Am 18.12.2019 hat der Kläger Klage erhoben. Er verweist auf eine mit seiner mitochondrialen Erkrankung verbundene Pharmasensibilität. Dies erfordere eine Ausnahme. Vorgelegt werden umfangreiche Unterlagen zu der mitochondrialen Erkrankung. Der Kläger beantragt (sinngemäß), die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.10.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 sowie unter Abänderung des Bescheides vom 24.08.2020 zu verurteilen, 1. dem Kläger weitere 12,42 € zu erstatten für das im September 2019 verordnete und selbst beschaffte Verbandmittel Medihoney; 2. die Kosten für die am 17.05.2019 verordneten Arzneimittel Lens viscum comp. Globuli und Scleron Tabletten dauerhaft zu übernehmen bzw. zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte hält die angegriffenen Bescheide für rechtmäßig. Die Kammer hat einen Befundbericht bei Dr. med. F. vom 26.06.2020 eingeholt. Demnach wird das Produkt Medihoney zur Behandlung seit 15.04.2019 bestehender beidseitiger Ulcera cruris eingesetzt. Trotz komplexer Wundbehandlung mit Hydrocolloid, Gel, silberbeschichteten Wundauflagen, stadiengerechter Wundtherapie, Kompressionstherapie und diuretischer Therapie seien die Ulcera geblieben. Nach Ausschöpfung der Therapiealternativen sei im September 2019 gemäß Rezept vom 24.09.2019 ein Heilversuch mit einer Wundauflage auf Honigbasis erfolgt. Eine Verordnung auf Kassenrezept habe er nicht ausgestellt, weil es sich nicht um eine zugelassene Therapie handele. Die Beklagte hat hierauf ausgeführt, dass das Produkt Medihoney im Krankenversicherungsbereich Hessen als Verbandmittel auf Kassenrezept verordnet werden könne. Die Beklagte hat sich daher im Einzelfall zur Erstattung von 40,58 € (Vertragspreis, Stand: 15.09.2019) abzüglich ggf. anfallender gesetzlicher Zuzahlung bereiterklärt und dies mit Bescheid vom 24.08.2020 umgesetzt. Überwiesen wurde dem Kläger unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung von 5,00 € ein Betrag von 35,58 €. Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass der Kläger die Zuzahlung i.H.v. 5,00 € im Rahmen der teilweisen Erstattung von Zuzahlungen für das Jahr 2019 geltend machen könne. Dies sei aber Gegenstand eines anderen Verfahrens. Der Kläger ist der Auffassung, dass der tatsächlich angefallene Preis zu erstatten sei. Mit Schreiben vom 22.01.2021 hat die Kammer die Beteiligten unter Fristsetzung von 4 Wochen zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Das Schreiben ist dem Kläger am 02.02.2021, der Beklagten am 03.02.2021 zugegangen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte in diesem und dem Verfahren S 7 KR 38/14 Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.