S 14 KR 3452/09

Rückkehr in GKV bei fehlender anderweitiger Absicherung (§ 5 Abs.1 Nr.13 SGB V) • Wer zuletzt gesetzlich krankenversichert war und derzeit keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall hat, wird nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V pflichtversichert. • Ansprüche auf Heilfürsorge während einer früheren Haft oder zeitweiliger Krankenhilfen schließen die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung nicht aus, sofern zuletzt keine private Krankenversicherung bestanden hat. • Für die örtliche Zuständigkeit ist bei unbekanntem gegenwärtigem Wohnsitz der letzte Wohnsitz des Klägers heranzuziehen (§ 202 SGG i.V.m. § 16 ZPO). Der 1963 geborene Kläger beantragte Feststellung der Versicherungspflicht bei der beklagten AOK. Er bezieht seit 2004 eine volle Erwerbsminderungsrente und war zuletzt 2006 bei der Beklagten gesetzlich versichert. Zwischenzeitlich erhielt er Krankenhilfe über Sozialhilfe und während einer Haft freie Heilfürsorge; seit Dezember 2008 befand er sich in einer stationären Therapie und hatte nach eigenen Angaben keine andere Krankenversicherung. Die Beklagte lehnte die Feststellung der Versicherungspflicht mit der Begründung ab, der Kläger habe zuletzt Heilfürsorge in der Haft erhalten und sei daher nicht zuletzt gesetzlich versichert gewesen. Der Kläger erhob Widerspruch, beantragte einstweiligen Rechtsschutz und klagte schließlich auf Feststellung der Pflichtversicherung. • Die Klage ist zulässig und das Gericht örtlich zuständig; bei unbekanntem gegenwärtigem Wohnsitz ist auf den letzten Wohnsitz abzustellen (§ 202 SGG i.V.m. § 16 ZPO). • Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage auszulegen; der Kläger begehrt die Feststellung seiner Pflichtversicherung, nicht lediglich Leistungen. • Rechtsgrundlage ist § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V: Pflichtversichert sind Personen ohne gegenwärtigen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, die zuletzt gesetzlich versichert waren. • Ein gegenwärtiger Anspruch auf Heilfürsorge oder auf Leistungen der Sozialhilfe bestand nicht; die freie Heilfürsorge während der Haft besteht nach der Haftentlassung nicht fort und der Kläger bezog zum maßgeblichen Zeitpunkt keine laufenden Sozialhilfeleistungen (SGB XII). • Das Merkmal "zuletzt gesetzlich krankenversichert" ist dahin auszulegen, dass es unschädlich ist, wenn zwischen der letzten GKV-Mitgliedschaft und dem Wiederbeginn der Pflichtversicherung zeitweise andere Absicherungen bestanden, solange in diesem Zwischenzeitraum keine private Krankenversicherung bestand; damit soll die Abgrenzung zur PKV erfolgen. • Auf dieser Auslegung stand fest, dass das letzte Versicherungsverhältnis des Klägers 2006 zur Beklagten bestand und damit "zuletzt" gesetzlich versichert war; die Mitgliedschaft beginnt gemäß § 184 Abs. 11 SGB V rückwirkend am 04.12.2006. • Selbst ein späterer Bezug ergänzender SGB XII-Leistungen würde die Versicherungspflicht nicht ausschließen (§ 190 Abs. 13 S.2 SGB V). Die Klage war erfolgreich. Die angefochtenen Bescheide vom 25.03.2009 (Widerspruchsbescheid 16.06.2009) wurden aufgehoben; es wurde festgestellt, dass der Kläger seit dem 04.12.2006 (Mitgliedschaftsbeginn festgestellt) pflichtversichertes Mitglied der Beklagten ist. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen. Begründend stellte das Gericht fest, dass der Kläger gegenwärtig keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall hat und zuletzt gesetzlich versichert gewesen war, sodass nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflicht besteht.