S 60 KR 1179/22 KH

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.375,72 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01. Juni 2022 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. T a t b e s t a n d Die Beteiligten streiten um die Vergütung mehrerer ambulanter Krankenhausbehandlungen. Die Klägerin ist Trägerin der Kliniken E. Sie war im Mai und Juni 2019 zur ambulanten Behandlung für die Gebiete gynäkologische Tumore, Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung, Kopf- und Halstumore, gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle sowie urologische Tumore berechtigt. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte M.v.L wurde im Mai 2019 im Rahmen der Bestimmungen nach § 116a Abs. 2 SGB V a.F. ambulant behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 15.03.2022 einen Betrag in Höhe von 243,11 Euro in Rechnung. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte C.T. wurde im Mai 2019 im Rahmen der Bestimmungen nach § 116a Abs. 2 SGB V a.F. ambulant behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 17.03.2022 einen Betrag in Höhe von 333,37 Euro in Rechnung. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte A. K. wurde im Mai 2019 im Rahmen der Bestimmungen nach § 116a Abs. 2 SGB V a.F. ambulant behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 28.02.2022 einen Betrag in Höhe von 169,71 Euro in Rechnung. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte N. B. wurde im Juni 2019 im Rahmen der Bestimmungen nach § 116a Abs. 2 SGB V a.F. ambulant behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 14.02.2022 einen Betrag in Höhe von 526,58 Euro in Rechnung. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte S. E.-F. wurde im Juni 2019 im Rahmen der Bestimmungen nach § 116a Abs. 2 SGB V a.F. ambulant behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 18.02.2022 einen Betrag in Höhe von 102,95 Euro in Rechnung. Die Beklagte wies alle o.g. Rechnungen zurück. Die Rechnungen seien zu spät gestellt worden. Am 07.07.2022 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, der Vergütungsanspruch ergebe sich jeweils aus § 116b Abs. 5 Satz 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung in Verbindung mit dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die Behandlungen der Patientinnen seien im vollem Umfang medizinisch notwendig gewesen. Die Höhe der Vergütungen ergebe sich aus den Regelungen des EBM, der nach § 116b Abs. 5 SGB V a.F. anzuwenden sei. Die Klägerin sei insbesondere nicht nach § 109 Abs. 5 SGB V mit ihren Vergütungsforderungen ausgeschlossen. Voraussetzung für die Fälligkeit der Vergütungsansprüche, sei jeweils eine den Vorgaben des § 301 Abs. 1 SGB V entsprechende Rechnung. Die Vergütungsansprüche könnten schon deswegen nicht verjährt sein, weil sie mangels Rechnungen nicht 2019 fällig geworden seien. Anders als bei stationären Aufenthalten, gebe es bei der ambulanten Behandlung keine Aufnahme- und Entlassungsanzeige. Damit wisse die Beklagte erst mit Rechnung, dass die Behandlung stattgefunden habe. Zudem gelte die Regelung des § 109 Abs. 5 SGB nur für Ansprüche im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung, nicht aber für Ansprüche aus ambulanter Behandlung. Dies ergebe sich aus der systematischen Stellung im Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels des SGB V, während § 116b SGB V im Vierten Abschnitt stehe. Zudem ergebe sich dies aus der Gesetzgebungsgeschichte. Die Vergütungsregelungen für den stationären Bereich seien mit den hier anwendbaren Regelungen für die ambulante Behandlung im Sinne des § 116b Abs. 2 SGB a.F. nicht vergleichbar. So gebe es bei den ambulanten Leistungen eine feste Vergütung auf Basis des EBM und keine Budgetierung. Ebenso entfalle ein eventueller Jahresbezogener Ausgleich. Daher bleibe es bei der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 SGB I. Die Klägerin beantragt schriftsätzlich, die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.375,72 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.Juni 2022 zu zahlen. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Sie ist der Auffassung, die Rechnungslegungen durch die Klägerin seien verspätet erfolgt und die Ansprüche bereits verjährt. Der Anspruch auf Vergütung entstehe mit Übernahme der Behandlung. Leidglich der Zeitpunkt der Fälligkeit des Zahlungsanspruchs werde durch die ordnungsgemäße Abrechnung bestimmt. Die Verjährung beginne, mit dem Schluss des Jahres, in dem der Erstattungsanspruch "entstanden" war. Vorliegend sei der Anspruch nach dem Wortlaut des § 116b SGB V unmittelbar mit der Behandlung entstanden. Zu diesem Zeitpunkt seien die Ansprüche auch fällig i.S.d. der Verjährungsvorschriften geworden, weil die Klägerin diese Ansprüche unmittelbar mit Leistungserbringung gegenüber der Beklagten geltend machen, beziffern und abrechnen könne. Die Erteilung einer Rechnung sei keine Fälligkeitsvoraussetzung. Andernfalls hänge es allein vom zufälligen bzw. vom, von der Klägerin gewählten Datum der Rechnungslegung ab, wann die Verjährung beginne. Die Ansprüche der Klägerin seien im Zeitpunkt der Rechnungsstellung auch gemäß § 109 Abs. 5 SGB V verjährt gewesen. Die Bestimmungen des § 109 Abs. 5 SGB V seien auch anwendbar. Der Wortlaut der Norm nehme keine Beschränkung auf bestimmte von Kliniken erbrachte Leistungen vor. Auch der Verweis in § 109 Abs. 4 SGB V auf § 39 SGB V lasse keine Einschränkungen erkennen, denn nach § 39 SGB V könnten die Krankenhausbehandlungen „vollstationär, stationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant“ erbracht werden. Es sei zudem nicht nachvollziehbar, dass im Ausnahmefall des § 116b SGB V ambulante Leistungen explizit anders abgerechnet werden könnten, als andere ambulante Leistungserbringer, jedoch die Vorschrift für eine unmittelbare Abrechnung von Krankenhausleistungen mit den Krankenkassen nicht anwendbar sein solle. Wolle man die streitigen Ansprüche aus § 116b SGB V vom Anwendungsbereich des § 109 Abs. 5 SGB V ausnehmen, hätte das schließlich die Konsequenz, dass für ein und dasselbe Rechtsverhältnis, nämlich zwischen Krankenhaus als Leistungserbringer und Krankenkasse als Kostenträger, für die einzelnen Leistungsbereiche unterschiedliche Regelungen für die Verjährung gelten solle. Der Gesetzgeber habe für alle Bereiche der Abrechnung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eine einheitliche, spezialgesetzliche Regelung zur Verjährung schaffen wollen. Dieses Ziel lasse sich nur erreichen, wenn auch die Ansprüche nach § 116b SGB V mit unter diese spezialgesetzliche Norm fielen. Die Beklagte verweist weiter auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 12.12.2023 (Az.: B 1 KR 32/22 R). Daraus ergebe sich, dass auch das Bundessozialgericht der Auffassung sei, dass der § 109 Abs. 5 SGB V ab dem 01.01.2019 alle Leistungsbereiche im Verhältnis Krankenhaus und Krankenkasse regeln wolle und entsprechend weit gefasst sei. Die Beteiligten haben sich im Termin zur Erörterung des Sachverhaltes am 23.01.2024 mit einer Entscheidung der Kammer durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt und diese Erklärung zu Protokoll gegeben. Wegen der weiteren Einzelheiten im Sach- und Streitstand verweist die Kammer auf den Inhalt der Gerichtsakte, deren Inhalt Gegenstand der Entscheidungsfindung der Kammer war. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Die Kammer konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung in Abwesenheit der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da diese sich hiermit zu Protokoll im Termin zur Erörterung des Sachverhaltes am 23.01.2024 einverstanden erklärt haben. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klage ist zulässig. Sie ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Es handelt sich bei der auf Zahlung von Behandlungskosten für einen Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rechtspr. des Bundessozialgerichts, vgl. etwa Urteil vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01 R). Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die erbrachten ambulanten Behandlungen in Höhe von 1.375,72 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.06.2022. Anspruchsgrundlage für die geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 116 Abs. 8 Satz 3 SGB V i.V.m. § 116 Abs. 5 SGB V a.F. Nach § 116b Abs. 8 Satz 3 SGB V werden die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistuntgen nach § 116b Abs. 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet. Nach Satz 1 der Norm gelten Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, weiter. Nach § 116b Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V a.F. werden die nach Absatz 2 von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Vergütung hat der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen zu entsprechen. Das Krankenhaus teilt den Krankenkassen die von ihm nach den Absätzen 3 und 4 ambulant erbringbaren Leistungen mit und bezeichnet die hierfür berechenbaren Leistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (§ 87). Die Ansprüche der Klägerin auf Vergütung der erbrachten ambulanten Behandlungen sind entstanden. Die Klägerin hat die Versicherten im Mai und um Juni 2019 im Rahmen ihrer Berechtigung nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. ambulant behandelt. Die Höhe der Vergütungen steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit. Die Ansprüche der Klägerin sind auch durchsetzbar. Die Vergütungsansprüche der Klägerin sind nicht verjährt. Die Vergütungsansprüche sind erst mit Rechnungsstellung im Jahr 2022 fällig geworden. Die Verjährungsfrist beginnt erst mit der Fälligkeit des jeweiligen Anspruchs. Die Entstehung des Vergütungsanspruchs ist von dessen Fälligkeit zu unterscheiden (Bundessozialgericht, Urteil vom 09.04.2019, Az.: B 1 KR 3/18 R). Die Entstehung des Anspruchs und dessen Fälligkeit fallen regelhaft zeitlich auseinander. Voraussetzung für die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs ist eine den Vorgaben des § 301 Abs. 1 SGB V entsprechende Rechnung (vgl. u.a. Bundessozialgericht, Urteil vom 31.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.08.2023, Az.: L 10 KR 941/21 KH m.w.N.). Dies gilt auch in Fällen der ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. Nach § 116 Abs. 5 Satz 3 SGB V a.F. teilt das Krankenhaus den Krankenkassen die von ihm nach den Absätzen 3 und 4 ambulant erbringbaren Leistungen mit und bezeichnet die hierfür berechenbaren Leistungen. Anders als bei stationären Behandlungen erhalten die Krankenkassen keine Aufnahme- und Entlassungsanzeige. Damit weiß die Krankenkasse erst mit Rechnungsstellung, dass eine Behandlung stattgefunden hat. Auch wenn der Vergütungsanspruch mit der Leistungserbringung entsteht, wird er erst mit formal ordnungsgemäßer Abrechnung fällig. Auch in Fällen, in denen die Fälligkeit einer Forderung bis zur Erteilung einer Rechnung hinausgeschoben ist, beginnt die Verjährungsfrist erst mit Erteilung der Rechnung und wird nicht auf einen früheren Zeitpunkt vorverlagert. Das gilt auch dann, wenn ein Vertragspartner damit auf den Beginn der Verjährungsfrist Einfluss nehmen kann. Die Erteilung der Rechnung selbst markiert den Verjährungsbeginn, nicht der Zeitpunkt in dem sie hätte erteilt werden können oder müssen. Den Umstand, dass der Verjährungsbeginn durch das Verhalten des Gläubigers hinausgeschoben werden kann, nimmt das Gesetz hin (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 04.11.2021, Az.: B 6 KA 8/21 B unter Verweis auf die st. Rspr. des Bundesgerichtshofs, juris). Unabhängig davon findet § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche aus § § 116b SGB V keine Anwendung, sodass es bei der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 SGB I bleibt. Nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V verjähren Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Bereits aus der Systematik ergibt sich zur Überzeugung der Kammer, dass diese Norm nicht auf Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V Anwendung findet. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts leitet sich die Anspruchsgrundlage für Vergütungsansprüche des Krankenhauses gegen die Krankenkasse für stationäre Behandlungen aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 1 S, 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ab (vgl. etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 19.06.2018, Az.: B 1 KR 32/17 R, Rn. 10 m. w. N., juris), indem letztlich aus der Verpflichtung der Krankenkasse zur Führung von Pflegesatzverhandlungen ein Anspruch auf Vergütung hergeleitet wird (vgl. Ricken, a. a. 0., 244). Der Vergütungsanspruch kann sich dann aber nur auf solche Leistungen beziehen, deren Preise sich nach den für Pflegsatzverhandlungen maßgeblichen Vorschriften des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ergeben. Die dort genannten Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 1 KHEntgG, § 2 Abs. 1 BPflV) beziehen sich auf vollstationäre, teilstationäre und stationsäquivalente Leistungen. Der Anwendungsbereich der Vergütung nach dem KHEntgG bzw. der BPflV ist nach Satz 1 Abs.1 KHEntgG für vollstationäre und teilstationäre Leistungen der DRG-Krankenhäuser bzw. nach § 1 S. 1 BPflV für vollstationäre, stationsäquivalente und teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser, die nicht in das DRG Vergütungssystem einbezogen sind, eröffnet. § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. enthält demgegenüber eine eigenständige Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die ambulante Behandlung im Rahmen der Berechtigung nach § 116b Abs. 2 SGB V a. F., was darauf hinweist, dass der aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V hergeleitete Vergütungsanspruch auf diese Leistungen nicht anwendbar ist. Gleiches gilt dann aus systematischen Gründen für die Verjährung nach § 109 Abs. 5 SGB V (vgl. Ricken, a. a. O.; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 109 SGB V (Stand: 06.05.2022), Rn. 145, 214). Auch aus der systematischen Stellung des § 109 SGB V im Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels des SGB V und von § 116b SGB V im Vierten Abschnitt des Vierten Kapitels kann geschlossen werden, dass die Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V nicht von § 109 Abs. 5 SGB V umfasst werden. Dem steht auch nicht die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 12.12.2023 (Az.: B 1 KR 32/22 R) entgegen. Diese bezieht sich auf die analoge Anwendung des § 109 Abs. 5 SGB V auf Aufwandspauschalen im Sinne des § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V. Auch der Aufwandspauschale § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt jedoch eine stationäre Krankenhausbehandlung zugrunde, sodass sich die Rechtsprechung nicht ohne Weiteres auf ambulante Behandlungen nach § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. übertragen lässt. Für Vergütungsansprüche des Krankenhauses für ambulante Leistungen nach § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. gilt weiterhin die vierjährige Verjährungsfrist aus § 45 SGB 1 (vgl. zu dessen Anwendbarkeit auf Vergütungsforderungen der Leistungserbringer Bundessozialgericht, Urteil vom 21.042015, Az.: B 1 KR 11/15 R, Rn. 13 ff.; Dr. Frank Bockho/dt, a. a. 0., Rn. 212 m. w. N.). Die Klägerin hat vorliegend vor Eintritt der Verjährung der Vergütungsansprüche aus den im Mai und Juni 2019 stattgefundenen ambulanten Behandlungen im Juli 2022 Klage erhoben und damit den Eintritt der Verjährung gehemmt (§ 45. Abs. 2 SGB 1 analog i. V. m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)). Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. §§ 288, 286 BGB. Die Beklagte hat sich spätestens nach 30 Tagen nach Zugang der Rechnung in Verzug befunden, da sie nicht geleistet hat (§ 286 Abs. 3 BGB). Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat. Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d