S 38 P 268/20

Der Bescheid vom 08.01.2020 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2020 wird dahingehend abgeändert, dass dem Kläger Leistungen nach dem Pflegegrad II seit dem 7.12.2019 gewährt werden. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte. I.Tatbestand: Vorliegend begehrt der am 2015 geborene, schwerbehinderte Kläger, vertreten durch seine Eltern, Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad II. Der insbesondere an Diabetes mellitus Typ I erkrankte Kläger ist mit einer Insulinpumpe, die er tagsüber mittels eines Bauchgurtes in einer Tasche in Hüfthöhe trägt, versorgt. Nachts wird die Pumpe neben dem Kind lose abgelegt. Die kleine, programmierbare Pumpe ist über einen Katheter und eine Injektionsnadel (Infusionsset) im Unterfettgewebe des Bauches mit dem Körper des Kindes verbunden. Über die Insulinpumpe werden je nach Blutzuckerwert zusätzlich zur durchgehenden Basalrate durchschnittlich zehnmal täglich Insulineinheiten durch die Eltern verabreicht. Da die Blutzuckerwerte des Klägers trotzdem erheblichen Schwankungen unterliegen, sind zur Sicherung der Stoffwechsellage täglich dreimal blutige Kontrollen des Blutzuckerspiegels erforderlich, indem in einen Finger des Kindes gestochen werden muss; ansonsten wird mindestens zwölfmal täglich über einen Sensor am Oberarm, den der Kläger fortwährend trägt, sein Gewebeblutzuckerspiegel gemessen. Der Sensor muss zweimal und die Punktionsnadel der Insulinpumpe durchschnittlich dreimal pro Woche gewechselt werden. Die Blutzuckerwerte des Kindes schwanken trotz intensivierter Therapie und individuellem Vorgehen und Kontrolle der Eltern erheblich im Maximum zwischen 50 und 560. Neben dem Diabetes ist weitere pflegebegründende Diagnose bei ihm eine Hypermobilität der rechten Schulter, für die er täglich Übungen unter Anleitung der Eltern absolviert. Am 7.12.2019 haben die Eltern des Klägers einen Erstantrag auf Pflegeleistungengestellt, nachdem bei ihm im Krankenhaus am 13.11.2019 ein Diabetes mellitus Typ I diagnostiziert worden ist. Daraufhin hat der sozialmedizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) den Kläger begutachtet und ist zum Ergebnis gelangt, dass insgesamt 20 Punkte bei ihm zu gewichten seien, sodass er ab Dezember 2019 die Voraussetzungen für den Pflegegrad eins erfüllt. Ausschließlich im Modul fünf (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) sind 20 Punkte bei ihm festgestellt worden. Dabei ist davon ausgegangen worden, dass dreimal die Woche die Nadel der Insulinpumpe gewechselt werden muss und einmal in der Woche der Wechsel des Sensors erfolgt, sowie das Absolvieren von physikalischen Übungen zu Hause. Durch Bescheid vom 08./09.01.2020 hat die Beklagte deshalb ab 7.12.2019 den Pflegegrad 1 bei dem Kläger anerkannt. Dagegen erhob die Mutter des Klägers selbst am 15.01.2020 Widerspruch. Der Prozessbevollmächtigte hat durch Schriftsatz vom 30.03.2020 zur Begründung ausgeführt, dass der Pflegebedarf des Kindes nicht hinreichend bewertet worden sei. Insbesondere ist nicht berücksichtigt worden, dass der Kläger -aufgrund seines Alters-keine Einsichtsfähigkeit in seine Diabeteserkrankung besitzt. Unter Punkt 4.5.16 hätte berücksichtigt insbesondere werden müssen, dass die Nahrungsaufnahme des Kindes von den Eltern immer überwacht, angeleitet und er motiviert werden muss. Dies müsse mehrfach am Tag erfolgen und nicht nur einmal täglich. Auch müsse berücksichtigt werden, dass die Nächte aufgrund von Kontrollen und Toilettengängen unruhig sind. Unter 4.4.6 hätte zudem berücksichtigt werden müssen, dass wegen der Insulinpumpe ein An- und Auskleiden des Unterkörpers durch das Kind allein nicht möglich ist. Außerdem hätte gesehen werden müssen, dass zehnmal täglich die Körperzustände des Klägers gemessen und gedeutet werden müssen. Unter Punkt 4.5.10 hätte berücksichtigt werden müssen, dass der Sensor im Arm des Kindes wöchentlich gewechselt werden muss und es aufgrund der Schmerzen zu einer erheblichen Abwehrreaktion bei ihm kommt. Außerdem muss jeden dritten Tag der Katheter des Klägers gewechselt werden. Zudem hätte die Beklagte berücksichtigen müssen, dass der Kläger erhebliche Ängste vor Spritzen und Nadeln besitzt. Am 21.04.2020 erfolgte im Widerspruchsverfahren eine Begutachtung nach Aktenlage; dazu wurde ein Telefoninterview mit der Mutter des Klägers geführt. Der MDK kam danach zum Ergebnis, dass insgesamt nur 18,75 Punkte bei dem Kläger zu gewichten seien, wobei im Modul fünf 15 Punkte und im Modul sechs 3,75 Punkte zu gewichten seien. Im Modul sechs ist ein nächtlicher Hilfebedarf aufgrund vom Blutzuckermessungen inklusive notwendiger Gabe von Mahlzeiten sowie sich anschließendes, erforderliches Zähneputzen berücksichtigt worden. Durch Widerspruchsbescheid vom 30.06.2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte aus, dass lediglich in Modul fünf und sechs insgesamt 18,75 Punkte nach Begutachtung bei dem Kläger zu gewichten seien und insbesondere der nächtliche Pflegebedarf des Klägers berücksichtigt worden ist. Da Kinder bis zu einem gewissen Alter sowieso der Unterstützung durch die Eltern bedürften, sei insofern kein zusätzlicher Pflegebedarf bei dem Kläger gegenüber anderen Kindern zu erkennen. Am 28.7.2020 erhob der Kläger durch seine Prozessbevollmächtigte, vertreten durch seine Eltern, Klage bei dem erkennenden Gericht. Seit Dezember 2020 befindet sich der Kläger in ambulanter, wöchentlicher Psychotherapie, weil er Angst vor Spritzen und Nadeln besitzt. Er beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 09.01.2020 (gemeint ist der Bescheid vom 08.01.2020) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2020 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, für den Kläger Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach einem Pflegegrad II zu erbringen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Aus dem Berichte des Krankenhauses vom 20.04.2021 ergibt sich, dass das tägliche Blutzuckermessen zur Kontrolle erfolgen und vom Monitor der Insulinpumpe des Klägers durch die Eltern der Glukosewert abgelesen werden muss. Dieser Wert muss interpretiert werden und eine Berechnung der Kohlenhydratmenge, die gegessen wird oder gegessen werden soll und im Hinblick auf die zu verabreichende Insulindosis berechnet werden muss, damit es zu keiner Unter- oder Überzuckerung des Kindes kommt. Die behandelnde Psychotherapeutin des Klägers hat in ihrem Bericht vom 26.04.2021 mitgeteilt, dass der Kläger starke Angst vor Nadeln und Spritzen besitzt und beim Essen eine Abwehrhaltung einnimmt, wenn er aufgrund der Insulingabe noch mal essen soll oder etwas nicht essen darf. Im gerichtlichen Verfahren ist ein Sachverständigengutachten desPflegesachverständigen nach Hausbesuch am 27.04.2021 bei der Familie des Klägers eingeholt worden. Dieser kommt in seinemGutachten vom 28.04.2021 zum Ergebnis, dass bei dem Kläger seit Antragstellung bereits die Voraussetzungen für den Pflegegrad 2 erfüllt sind. Der gerichtliche Gutachter führt aus, dass der Kläger bei Antragstellung im Dezember 2019 vier Jahre und zwei Monate war. Ohne psychische Problemlagen (Modul drei) und unter Berücksichtigung der ambulanten Therapien (Modul fünf) ergeben sich bei ihm-bei Anpassung der Alterskategorie bei ansonsten unter veränderten Verhältnissen -bereits bei Antragstellung 33,75 Punkte, so dass er damals bereits die Voraussetzungen für den Pflegegrad 2 erfüllt. Da der Kläger ab Dezember 2020 wegen seiner Ängste vor Spritzen und Nadeln eine ambulante Psychotherapie absolviert, ergeben sich ab dann bereits im Modul drei 7,5 Punkte, so dass insgesamt 41,25 Punkte zu gewichten seien so dass auch dann die Voraussetzungen für den Pflegegrad zwei bei dem Kläger erfüllt werden. Später sogar 45 Punkte. Er kommt in seinem Gutachten zum Ergebnis, dass im Modul drei (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) 11,25 Punkte bei dem Kläger zu gewichten seien. So sei die Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen mit drei Punkten zu bewerten; das gleiche gilt für die Ängste des Klägers. Im Modul vier (Selbstversorgung) seien insgesamt zehn Punkte bei ihm festzustellen, weil er bei dem An- und Auskleiden des Unterkörpers überwiegend unselbstständig sei, sowie beim Benutzen der Toilette, um das Herausreißen des Insulinschlauches zu verhindern. Im Modul fünf (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderung und Belastungen) seien zehnmal täglich Injektionen erforderlich, 15 mal täglich die Messung und Deutung von Körperzuständen sowie zweimal täglich das Anlegen von körpernahen Hilfsmitteln (Insulinpumpe). Ferner sei dreimal wöchentlich ein Wechsel der Punktionsnadel der Insulinpumpe erforderlich sowie zweimal in der Woche der Wechsel des Blutzuckers Sensors. Außerdem absolviere der Kläger einmal täglich Therapiemaßnahmen hinsichtlich der Hypermobilität seiner rechten Schulter. Ferner müsse der Kläger Therapieeinheiten zu Hause unter Anleitung seiner Eltern absolvieren und sei insofern überwiegend unselbstständig. Im Modul sechs (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) berücksichtigt der gerichtliche Gutachter, dass der Kläger beim Ruhen und Schlafen überwiegend unselbstständig ist, weil er nächtliche Hilfen mit einer Frequenz von mindestens dreimal die Woche benötigt. Durch Schriftsatz vom 21.05.2021 hat die Beklagte angeboten, dass dem Kläger ab dem 01.12.2020 Leistungen nach dem Pflegegrad II dem Grunde nach zu erbringen. Diesen Vergleichsvorschlag hat der Kläger durch Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 28.06.2021 nicht angenommen. Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durchSchriftsatz vom 16.08.2021 und vom 23.08.2021 zugestimmt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten und die Prozessakte Bezug genommen. II. Entscheidungsgründe: Die zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG), über die nach § 124 Abs. 2 SGG aufgrund Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte, ist zulässig und begründet. Der Kläger besitzt nach Überzeugung der erkennenden Kammer einen Anspruch auf Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung unter Zugrundelegung des Pflegegrades 2 ab Antragstellung am 7.12.2019. Anspruchsgrundlage für die begehrte Leistung ist § 37 SGB XI. Grundvoraussetzung für die Gewährung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ist die Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind nach § 14 Abs. 1 S. 1 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigung oder gesundheitlich bedingte Belastung oder Anforderung nichtselbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Nach § 14 Abs. 2 SGB XI sind maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: 1. Mobilität; 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten; 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen; 4. Selbstversorgung; 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen; 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Pflegebedürftige erhalten nach Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad), wobei dieser Pflegegrad mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstrumentes ermittelt wird (§ 15 Abs. 1 SGB XI). Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden 6 Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; 2. kognitive oder kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Information, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquater Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen oder Baden einschließlich Waschen der Haare, An- Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhl, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parental oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreiben sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühforderung bei Kindern sowie d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften; 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planung, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes. Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den oben genannten Bereichen berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI). Zur Ermittlung des Pflegegrades sind gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte jedem Modul zu addieren und dem in Anl. 1 zum SGB XI festgelegten Bereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsam gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind die pflegebedürftigen Personen in einer der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: 1. Ab 12,5 bis 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad eins: Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad zwei: Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad drei: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad vier: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. ab 90-100 Gesamtpunkten dann in den Pflegegrad fünf: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Gemäß § 15 Abs. 6 SGB XI wird bei pflegebedürftigen Kindern der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend. Vorliegend erfüllt der Kläger bereits bei Antragstellung am 7.12.2019 den Wert von 33,75 Punkten, so dass er die Voraussetzungen für den Pflegegrad zwei bereits dann erfüllt. Unter Zugrundelegung des gerichtlich eingeholten Gutachtens vom 27.04.2021 ist die erkennende Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im sozialgerichtlichen Verfahren zur Überzeugung gelangt, dass der Kläger aufgrund seiner gesundheitlichen Situation die Voraussetzungen des § 15 Abs. 3 S. 4 Nr. 2 SGB XI ab 7.12.2019 für die Einstufung in den Pflegegrad 2 erfüllt. Diese Überzeugung gewinnt die erkennende Kammer aus dem nachvollziehbaren Gutachten des Sachverständigen Biedermann vom 27.04.2021. Im Modul sechs bestehen zwischen dem Gutachten des MDK und dem gerichtlichen Gutachten vom 27.04.2021 keine Unterschiede hinsichtlich der gewichteten Punkte. Im Modul fünf kommt der gerichtliche Gutachter zu der nachvollziehbaren Einschätzung, dass 5 Punkte mehr bei dem Kläger zu gewichten sind. Der Gutachter führt in seinem Sachverständigengutachten vom 28.04.2021 nachvollziehbar aus, dass der Kläger -altersuntypisch- Hilfe eines Erwachsenen zum Nutzen der Toilette aufgrund der Insulinpumpe, die sich tagsüber in einem Hüftbeutel direkt am Körper des Klägers befindet und nachts neben ihm liegt, besitzt. Er benötigt Hilfen beim Richten der Kleidung und der Intimhygiene. Aufgrund seiner Erkrankung weist er zudem tags und nachts eine inkomplette Urininkontinenz auf. Zuzustimmen ist dem gerichtlichen Gutachter, dass im Modul vier (Selbstversorgung) zehn Punkte zu gewichten sind, weil der Kläger durch die Insulinpumpe Hilfestellungen beim An- und Auskleiden des Unterkörpers sowie im Zusammenhang mit den Toilettengängen (Richten der Bekleidung), um ein Herausreißen des Insulinschlauches zu verhindern, benötigt. Vorliegend ist aufgrund des Alters des Klägers und der Beschaffenheit der Insulinpumpe, die in Hüfthöhe des Kindes angebracht und mit einem Schlauch mit dem Unterbauch über eine Nadel verbunden ist, die Notwendigkeit von Hilfestellung bei Toilettengängen und dem Richten der Kleidung durchaus nachvollziehbar. Für den Bereich der Mobilität, insbesondere das An- und Auskleiden, insbesondere um den besonderen Hilfebedarf wegen des Tragens der Insulinpumpe und des Katheters begründet einen Hilfebedarf bei einem Kind (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 22.09.2016, L 15 P 15/15, juris). Insoweit ging es um den besonderen Hilfebedarf wegen des Tragens der Insulinpumpe und des Katheters. Zudem leidet der Kläger -nicht altersgerecht- an Schlafstörungen aufgrund seiner Erkrankung und benötigt durchschnittlich dreimal die Woche nächtliche Hilfen. So kann es auch in der Nacht zu Insulingaben oder Mahlzeiten kommen. Hinsichtlich der Mahlzeiten führt der gerichtliche Gutachter aus, dass der Kläger noch nicht über die erforderliche Einsichtsfähigkeit oder das Hintergrundwissen bezüglich der Ernährungsvorgaben für Diabetes mellitus eins Erkrankte verfügt und demnach ein bloße Bereitstellen der Mahlzeiten nicht ausreichend ist, sondern darüber hinaus mehrfach ein (tägliches) Eingreifen der Eltern erforderlich ist. Zuzustimmen ist dem gerichtlichen Gutachten auch, dass der Kläger hinsichtlich des Einhaltens einer Diät im Modul fünf als überwiegend unselbstständig einzuschätzen ist. Bei einer Diabetes mellitus Typ I Erkrankung ist die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr enorm wichtig. Es geht hier um die Einsichtsfähigkeit der Person zur Einhaltung der Vorschriften und nicht um die Zubereitung einer Diät. Vorliegend handelt es sich bei der Erkrankung des Klägers um eine Stoffwechselerkrankung; die zwar keine bestimmte Diät, aber das Einhalten von Verhaltensvorschriften bei der Ernährung erfordert. So hat das Krankenhaus in seinem Bericht vom 20.4.2021 hinsichtlich des Klägers ausgeführt, dass die verzehrte Menge an Kohlenhydraten vor jeder Mahlzeit von den Eltern zu berechnen ist und kontrolliert werden muss, was der Kläger zu sich nehmen wird. Ferner muss immer sein Blutzuckerspiegel von den Eltern kontrolliert werden. Ausweislich der Ziffer 3.2 Ernährung der evidenzbasierten Leitlinie der DDG - Therapie des Diabetes mellitus Typ I (Publiziert: 05/2003, aktualisiert 05/2007 Herausgeber: W. A. Scherbaum, W. Kerne) benötigen Patienten ausführliche Kenntnisse über die Zusammensetzung und Wirkung der unterschiedlichen Nahrungsmittel auf das Blutglukoseverhalten. Entsprechend ausgebildete Patienten mit Diabetes mellitus Typ I können nach Implementierung einer Basis-Bolus-(funktionellen) Insulintherapie unterschiedliche Kohlenhydrate und Kohlenhydratmengen mit entsprechendem präprandialen Insulindosen versehen [Delahanty et al., 1993, EK Ib; Donaghue et al., 2000, EK Ib; Georgopoulos et al., 1998, EK Ib; Kulkarni et al., 1998, EK Ib; Schmidt et al., 1994, EK Ib]. Das Thema „Ernährung“ wird in einer separaten Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft ausführlich behandelt. Daraus ergibt sich, dass aufgrund der Erkrankung des Klägers Kenntnisse der Eltern bei der Ernährung erforderlich sind und die Nahrungsmittel und deren Kohlenhydratmenge, die der Kläger zu sich nimmt, enorm bedeutend sind. Damit ist der Kläger bei der Ernährung erheblich auf seine Eltern angewiesen und unterscheidet sich erheblich von anderen Kindern in seinem Alter. Nach 4.5.16 der Beurteilungsrichtlinien ist der Kläger -aufgrund seines Alters- bei dem Einhalten einer Diät als überwiegend unselbstständige Person einzustufen, die beim Essen Anleitung, Beaufsichtigung benötigt. Das Bereitstellen einer Diät reicht hier nicht aus. Darüber hinaus ist das Eingreifen der Eltern mehrmals täglich erforderlich. Es geht hier nach den Beurteilungsrichtlinien nicht um die Vorbereitung oder Durchführung einer Verhaltensvorschrift oder Diät. Ausschlaggebend für eine Wertung ist hier, ob das Kind mental in der Lage ist, die Notwendigkeit zu erkennen und die Verhaltensvorschrift einzuhalten. Zu werten ist, wie häufig aufgrund des Nichtbeachtens ein direktes Eingreifen erforderlich ist, sofern dies nicht in anderen Modulen berücksichtigt wird. Hier ist der Kläger aufgrund seines Alters noch nicht mental dazu in der Lage, die Notwendigkeit der Kontrolle seiner verzehrten Lebensmittel und die Erforderlichkeit der Abstimmung auf das Insulin zu erkennen. Aus der Erkrankung des Diabetes mellitus Typ I und der damit verbundenen Blutzuckermessungen und entsprechenden Behandlungen resultiert die Abwehrhaltung und Verweigerung der Nadel- und Verbandswechsel durch den Kläger. Er befindet sich deshalb wegen seiner starken Angst vor Nadeln und Spritzen seit Dezember 2020 bereits in psychotherapeutische Behandlung. Der Kläger ist am 21.10.2015 geboren und war zum Zeitpunkt der Antragstellung am 07.12.2019 vier Jahre zwei Monate alt. Wie der gerichtliche Gutachter in seinem Gutachten festgestellt hat, erfüllte der Kläger im Dezember 2019 ohne die Berücksichtigung vom psychischen Problemlagen (Modul drei) sowie ambulante Therapie (Modul fünf) 33,75 Punkte. Ab Dezember 2020, als er wegen seiner Ängste wegen Nadeln und Spritzen eine Psychotherapie angefangen hat, ergeben sich bei dem Kläger sogar 41,25 Punkte und anschließend 45 Punkte. Damit erfüllte der Kläger ab Antragstellung die Voraussetzungen für den Pflegegrad zwei. Das Sozialgericht Aachen hat in seinem Urteil vom 18.11.2020 (Az. S 26 SB 965/17, juris) ebenfalls ausgeführt, dass bei einem Kind die Stoffwechsellage generell schwieriger einzustufen sei, als bei einem Erwachsenen, so dass sich erhebliche Einschnitte mit gravierenden Beeinträchtigungen der Lebensführung daraus ergeben und, dass sie einer ständigen personellen Überwachung und Kontrolle unterliegen und sie selbst nicht im Stande sind, ihre Therapie durchzuführen. Deswegen seien sie auf die ständige Begleitung durch einen Erwachsenen angewiesen. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, dass regelmäßig in der Nacht blutige Messung durchgeführt und an den Blutzucker angepasste Maßnahmen ergriffen werden müssen und sie dadurch in Nachtruhe erheblich gestört werden (Rn. 2). Insofern unterscheidet sich ein Kind mit einer Diabetes mellitus Typ I Erkrankung hinsichtlich des Hilfebedarfs von einem Kind gleichen Alters. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG, weil der Kläger die Voraussetzungen des Pflegegrad 2 ab Antragstellung erfüllt. Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat. Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).