S 2 KA 188/17

Es wird festgestellt, dass die Klägerin eine ausgelagerte Praxisstätte am Standort S-Q1-Straße 00, 0000 L, betreiben darf, an der zusätzlich zu den weiteren Standorten der Klägerin sämtliche zytologischen Leistungen sowie HPV-Untersuchungen und die Untersuchung von P16/Ki 67 sowie L1, für die die Klägerin eine Genehmigung besitzt, erbracht und abgerechnet werden dürfen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. T a t b e s t a n d: Streitig ist die Berechtigung zur Erbringung zytologischer Leistungen an ausgelagerten Praxisräumen. Die Klägerin ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Vertragsarztsitz in Q dessen Geschäftsführer Dr. L1 Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ist. Im Rahmen einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (ÜBAG) werden am Standort Q2 im „Institut für Zytologie“ entsprechende Leistungen erbracht. Als interdisziplinäres Einsendelabor wird an weiteren Standorten ein vollständiges labordiagnostisches Spektrum angeboten (www…..de). Unter dem 24.02.2017 wandte sich die Klägerin an die Beklagte mit dem Antrag auf eine ausgelagerte Betriebsstätte, alternativ Zweigstelle. Sie sei seit vielen Jahren als zytologisches Einsendelabor tätig und bearbeite entsprechende Untersuchungen auch über Nordrhein-Westfalen hinaus. Die räumlichen Kapazitäten am Hauptstandort Q2 seien ausgeschöpft; aufgrund der kleinstädtischen Größenordnung stehe die weitere benötigte Fläche dort nicht zur Verfügung. Das Umfeld biete größere Gewerbegebiete. Hierbei legte die Klägerin den Entwurf eines Mietvertrages mit der IHL2 Immobilienverwaltungs-GmbH & Co. KG vor, nach dessen § 1 (1) in der Liegenschaft „S-Q1-Straße 00, 00000 L“, Mietflächen mit einer Größe von ca. 1.000 m² zum Betrieb als Büro- und Laborflächen vermietet würden. Es handele sich bei der beantragten ausgelagerten Praxisstätte um eine rein zytologisch tätige Praxisstätte. Dort solle und werde zu keinem Zeitpunkt ein Patientenkontakt erfolgen. Mit weiterem Schreiben vom 16.06.2017 zog die Klägerin den Antrag für die Zweigpraxis zunächst zurück. In der geplanten ausgelagerten Praxisstätte würden zytologische Leistungen nach den GOP 01733, 01826, 19310, 19311, 19331 und 19320 EBM erbracht werden. Sämtliche Leistungen am Patienten würden in den derzeitigen Praxen durchgeführt, die Sprech Mit Schreiben vom 11.07.2017 äußerte die Beklagte ihre Rechtsauffassung hierzu dahin, dass aufgrund der Entfernung zwischen dem Sitz des MVZ in Q2 und dem angedachten ausgelagerten Praxisteil in L nicht mehr von einer räumlichen Nähe im Sinne des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV ausgegangen werden könne. Vertragsärztliche Leistungen könnten unter der angegebenen Adresse daher nicht im Rahmen eines ausgelagerten Praxisteils erbracht und abgerechnet werden. Am 11.09.2017 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, da im Rahmen der Zytologie kein Patientenkontakt notwendig sei, spiele es keine Rolle, dass die Entfernung zur ausgelagerten Praxisstätte etwa 15 km betrage. Es liege gerade kein Fall vor, in dem der Patient geschützt werden müsse und zu speziellen Behandlungen in einer ausgelagerten Praxisstätte keine weiten Wege zurücklegen solle. Allein die Proben würden in die ausgelagerte Praxisstätte transportiert und dort untersucht. Gynäkologen, die selbst nicht zytologisch tätig seien, könnten genommene Proben auch über mehrere hundert km an Labore in ganz Deutschland versenden. Gemäß § 1a Nr. 20 BMV-Ärzte sei eine ausgelagerte Praxisstätte auch ein Operationszentrum. Dieses könne bis zu 30 km von der Praxis entfernt liegen, obwohl dort sogar ein Patientenkontakt stattfinde. Hier werde der Schutzzweck ausdrücklich durchbrochen. Bei einer ausgelagerten Zytologie-Praxisstätte ohne Patientenkontakt werde der Schutzbereich schon nicht betroffen. Zur Frage der räumlichen Nähe könne die höchstrichterliche Rechtsprechung zur früher bestehenden Residenzpflicht eines Vertragsarztes herangezogen werden. Auszugehen sei insofern von einer maximalen Wegezeit von 30 min., die vorliegend sicher unterschritten werde. Im Übrigen komme es für die räumliche Nähe der ausgelagerten Praxisräume zur Hauptpraxis nicht entscheidend auf die Entfernung an, sondern darauf, ob das Zusammenspiel organisatorisch reibungslos und sicher funktioniere. Dies gewährleiste die Klägerin. Die gesamte Terminvergabe, der Erstkontakt, Untersuchungen, die nicht in der ausgelagerten Praxisstätte erbracht werden dürften, erfolgten am Hauptstandort. Wo die Laborleistungen erbracht würden, spiele für den Patienten und den objektiven Betrachter keine Rolle. Die Klägerin beantragt festzustellen, dass sie eine ausgelagerte Praxisstätte am Standort S-Q1l-Straße 00, 00000 L, betreiben darf, an der zusätzlich zu ihren weiteren Standorten sämtliche zytologischen Leistungen sowie HPV-Untersuchungen und die Untersuchungen von P 16/Ki 67 sowie L1, für die sie eine Genehmigung hat, erbracht und abgerechnet werden können. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verteidigt ihre Rechtsauffassung. Vorliegend fehle die vom Gesetzgeber geforderte räumliche Nähe im Sinne des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zwischen dem weiteren Standort und dem Vertragsarztsitz. Die Entfernung betrage je nach Fahrstrecke zwischen 10 und 14 km. Damit könne der ausgelagerte Praxisteil nicht mehr als organisatorische Einheit zur Vertragsarztpraxis angesehen werden. Irrelevant sei insofern, welche Leistungen in der ausgelagerten Praxisstätte erbracht werden sollen und ob Patientenkontakt erfolgen solle. Der Hinweis auf die höchstrichterliche Rechtsprechung zur damals noch bestehenden Residenzpflicht gehe fehl. Hintergrund dieser Pflicht sei es gewesen, dass der Vertragsarzt seinen Wohnsitz so zu wählen gehabt hätte, dass er im Notfall schnell hätte zugegen sein können. Ausgelagerte Praxisstätten trügen in sich nicht etwa die Notwendigkeit, schnell erreichbar zu sein, vielmehr sollten sie mit der Praxis ein Gebilde darstellen, so dass sich bereits aus dem Sinn der Begrifflichkeiten eine wesentlich kleinere Distanz ergebe. Das Bundessozialgericht (BSG) habe die räumliche Nähe zwischen Vertragsarztsitz und ausgelagerter Praxisstätte in einer Entfernung von 2,5 km zuerkannt. Eine größere Entfernung sei bisher nicht als räumliche Nähe qualifiziert worden. Zudem sei die Fahrtzeit zur Definition der räumlichen Nähe nicht herangezogen worden. Operationszentren seien keine ausgelagerten Praxisstätten im klassischen Sinne, weil aus Patientensicht die organisatorische Einheit keine Rolle spiele. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e: Die Klage ist als Feststellungsklage zulässig. Die Voraussetzungen des § 55 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)liegen vor. Das Begehren der Klägerin ist auf die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses gerichtet. Es bezweckt die Klärung von Rechtsbeziehungen zwischen ihr und der Beklagten, die sich aus der Anwendung einer normativen Regelung der Ärzte-ZV auf einen konkreten Lebenssachverhalt ergeben. Dabei geht es nicht lediglich um vorbeugenden Rechtsschutz im Hinblick auf ein zukünftig erst entstehendes Rechtsverhältnis. Vielmehr will die Klägerin Klarheit darüber erlangen, ob sie sich bei ihrer laufenden Praxisführung hinsichtlich der streitigen Laboruntersuchungen beschränken muss oder nicht. Das erforderliche Feststellungsinteresse folgt daraus, dass die Beklagte die Zulässigkeit der Erbringung der streitigen Laborleistungen zu Lasten der vertragsärztlichen Gesamtvergütung bestreitet und die Klägerin auf andere zumutbare Weise keinen wirksamen Rechtsschutz erlangen kann (vgl. LSG NRW, Urteil vom 28.09.2016 - L 11 KA 35/15 -; vgl. allg. auch BSG, Urteile vom 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R -, vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R -; Beschluss vom 15.08.2012 - B 6 KA 13/12 B -). Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin darf in den Praxisräumen S-Q1-Straße 00, 00000 L, erbrachte zytologische Laborleistungen erbringen und abrechnen. Es handelt sich bei diesen Räumen um ausgelagerte Praxisräume im Sinne des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV. Der Honoraranspruch eines Vertragsarztes setzt u.a. grundsätzlich voraus, dass der abrechende Arzt die abgerechnete vertragsärztliche Tätigkeit persönlich (§ 15 Abs. 1 BMV-Ä) an seinem Vertragsarztsitz (§ 24 Ärzte-ZV; BSG, Urteil vom 31.05.2006 - B 6 KA 7/05 R -) erbracht hat. Die vertragsärztliche Tätigkeit ist aber nicht ausschließlich auf den Vertragsarztsitz als Betriebsstätte beschränkt. So lässt § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zu, dass „der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräumen)“ erbringt. Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit sind der Kassenärztlichen Vereinigung anzuzeigen. Die Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV sind erfüllt: 1. Die in dem Antrag der Klägerin benannten zytologischen Laboratoriumsleistungen stellen eine spezielle Untersuchungsleistung dar. 2. Diese Untersuchungsleistungen sollen in räumlichen Nähe zum Vertragsarztsitz der Klägerin in 00000 Q2, Auf dem E 00, erbracht werden. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zur früheren Residenzpflicht (BSG, Urteil vom 05.11.2003 - B 6 KA 2/03 - [30 Minuten zwischen Wohnsitz und Vertragsarztsitz]) bestehen bei einer Entfernung von ca. 10,5 bis 10,9 km und einer Fahrzeit von ca. 11 min. bzw. 15 min. (je nach gewählter Strecke) zu den in der S-Q1-Straße 00, 00000 L, gelegenen Laborräumen keine Bedenken gegen die Annahme einer räumlichen Nähe. Dem steht die Entscheidung des BSG vom 13.05.2015 - B 6 KA 23/14 R - nicht entgegen. Das BSG hat eine Entfernung von ca. 2,5 km ohne Weiteres als räumliche Nähe angesehen, ohne dass der Gesichtspunkt der organisatorischen Einheit zur Vertragsarztpraxis angesprochen wurde. Die dortige Entfernung von 2,5 km stellt aber nicht die Obergrenze dar. Bei Zweigpraxen wird hinsichtlich der Entfernung unter dem Gesichtspunkt einer möglichen Beeinträchtigung der Versorgung am Vertragsarztsitz u.a. darauf abgestellt, inwiefern die Notfallversorgung der Versicherten beeinträchtigt werden könnte (z.B. BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 29/12 R - m.w.N.; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 07.09.2017 - L 24 KA 26/16 – (B 6 KA 69/17 B)). Dahingehende Besorgnisse bestehen vorliegend nicht, da es allein um die Erbringung zytologischer Laborleistungen ohne Patientenkontakt geht und die Dres. L1 und T nach ihren Angaben außerhalb ihrer Präsenzstunden am Vertragsarztsitz in den neuen Räumlichkeiten tätig werden wollen. 3. In der Natur der Sache liegt, dass die Klägerin in den in der S-Q1-Straße 00, 00000 L, gelegenen Laborräumen keine Sprechstunde abhält (vgl. dazu Bundesratsdrucksache 353/06 vom 26.05.2006). 4. Da die Dres. L und T - wie erwähnt - außerhalb ihrer Präsenzstunden am Vertragsarztsitz in den neuen Räumlichkeiten tätig werden wollen, überwiegt ihre fachärztliche Tätigkeit am Vertragsarztsitz bei Weitem ihre geplante Tätigkeit in den in der S-Q-Straße 00, 00000 L, gelegenen Laborräumen (§ 17 Abs. 1a Satz 3 BMV-Ä). 5. Die vom BSG in der Vergangenheit für die Annahme ausgelagerter Praxisräume aufgestellte Forderung, dass in den ausgelagerten Praxisräumen Leistungen erbracht werden, die in der Hauptpraxis nicht erbracht werden können (BSG, Urteil vom 12.09.2001 - B 6 KA 64/00 R -), findet in der Ärzte-ZV keine Stütze und ist nach den Änderungen des einschlägigen Berufsrechts überholt (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 23/14 R -). 6. Bei dem avisierten Tätigkeitsort S-Q-Straße 00, 00000 L, handelt es sich auch um ausgelagerte Praxisräume. Die Vorgabe des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, dass eine bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit auch „an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume)“ erbracht werden kann, schließt auch die Situation ein, dass in diesen weiteren Praxisräumen Laborleistungen erbracht werden, die am Vertragsarztsitz nicht erbracht werden können. Dies ergibt sich aus der Heranziehung des § 1a Nr. 20 BMV-Ä, in dessen zweitem Halbsatz eine insoweit entsprechende Situation geregelt wird, indem es dort heißt: "Ausgelagerte Praxisstätte in diesem Sinne ist auch ein Operationszentrum, in welchem ambulante Operationen bei Versicherten ausgeführt werden, welche den Vertragsarzt an seiner Praxisstätte in Anspruch genommen haben." (so LSG NRW, Urteil vom 28.09.2016 - L 11 KA 35/15 -). 7. Die Klägerin kann nach dem Entwurf des Mietvertrages auch allein über die Laborräume und Gerätschaften verfügen und diese uneingeschränkt unter Ausschluss Dritter nutzen. Insofern unterscheidet sich die vorliegende Situation von dem Sachverhalt, welcher der Entscheidung des LSG NRW vom 28.09.2016 - L 11 KA 35/15 - zugrunde lag. Dort war fraglich, ob ein Vertragsarzt in ausgelagerten Praxisträumen im Sinne des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV tätig wird, wenn er gegen Entgelt Räume und Laboreinrichtungen einer Betreibergesellschaft nutzt, die diese Räume und Einrichtungen auch anderen Nutzern zur Verfügung stellt (vgl. Anhängige Rechtsfragen beim 6. Senat des BSG zu B 6 KA 24/17 R -). Diese Einschränkung besteht vorliegend nicht. Der Klage war damit stattzugeben. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).