S 2 KA 432/13

Abrechnung von minimalinvasiven Facettendenervationen: keine Abrechenbarkeit nach GOP 31131 EBM • Minimalinvasive Facettendenervationen sind abrechnungsrechtlich nicht mit der GOP 31131 EBM für offen-chirurgische Eingriffe zu vergüten, wenn sie den Kriterien minimalinvasiver/perkutaner Verfahren entsprechen. • Die Kassenärztliche Vereinigung darf bereits erteilte Honorarbescheide nach §106a Abs.2 SGB V sachlich-rechnerisch berichtigen und zu Unrecht gezahlte Beträge zurückfordern, sofern Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt sind. • Vertrauensschutz des Arztes in die erfolgte Vergütungszahlung ist nur in engen Ausnahmefällen möglich; die einmalige, nicht verbindliche Auskunft der KV oder uneinheitliche Fachmeinungen begründen keinen schutzwürdigen Vertrauensschutz. • Fristgründe hemmen die Berichtigung für Honorarbescheide, die älter als vier Jahre sind; für das Quartal I/2008 wurde die Rückforderung daher aufgehoben. Der Kläger, niedergelassener Facharzt für Neurochirurgie, rechnete in den Quartalen 2008 bis 2011 zahlreiche Facettendenervationen über die GOP 31131/31138 EBM ab. Die Beklagte (KV) ließ Abrechnungen prüfen und extern fachärztlich begutachten; die Gutachter und die KBV stuften die dokumentierten Eingriffe als minimalinvasive/perkutane Kryo-Eingriffe ein, nicht als offen-chirurgische Verfahren. Die KV setzte daraufhin die betreffenden Honorarbescheide teilweise außer Kraft und forderte 439.203,23 EUR zurück, erkannte aber ersatzweise die GOP 34503 EBM an. Der Kläger rügte, seine Methode sei offen-chirurgisch, berief sich auf eine vorherige Auskunft und auf Vertrauen sowie auf Verjährung für I/2008; er klagte gegen die Berichtigungen. Das Gericht hat festgestellt, dass es sich überwiegend um minimalinvasive Verfahren handelte und die KV zur Berichtigung befugt war, wobei die Rückforderung für I/2008 wegen Fristablaufs unterblieb. • Rechtsgrundlage ist §106a Abs.2 SGB V: Die KV darf Abrechnungen sachlich-rechnerisch prüfen und berichtigen; dies kann bereits erlassene Honorarbescheide teilweise zurücknehmen und Rückzahlungsverpflichtungen auslösen. • Wesentlich ist Auslegung des EBM nach Wortlaut und Präambel: Die GOP 31131 setzt eine offen-chirurgische Facettendenervation voraus (Anhang 2, OPS 5-830.2 in Verbindung mit Präambel 31.2.4 Nr.3). Minimalinvasive/perkutane Verfahren sind nach Kapitel 34.5/OPS 5-83a zu codieren und nicht über Kapitel 31.2 zu vergüten. • Sachverhaltliche Feststellungen stützen sich auf die Selbstaussage des Klägers im Plausibilitätsgespräch, fachärztliche Prüfungen und ein privat eingeholtes Gutachten, die einheitlich auf minimalinvasive Kryodenervationen (OPS 5-83a.0) schließen lassen. • Die KV durfte die Ergebnisse der Prüfung an 38 Fällen auf weitere Quartale und Fälle übertragen, weil der Kläger erklärt hat, stets dieselbe Methode anzuwenden; damit lagen ausreichende Anhaltspunkte für die Generalisierung vor. • Vertrauensschutz greift nicht: Die einmalige, nicht verbindliche Auskunft der KV und uneinheitliche fachliche Stellungnahmen der Berufsverbände/KBV begründen kein schutzwürdiges Vertrauen. Zudem schützt das System der quartalsweisen Honorarverteilung nicht vor nachfolgenden sachlich-rechnerischen Prüfungen. • Lediglich für das Quartal I/2008 greift die Vierjahresfrist; die KV hat diese Rückforderung aufgehoben. Für die übrigen streitigen Quartale war die Berichtigung rechtmäßig. • Die KV milderte die Wirtschaftsfolgen der Berichtigung durch Anerkennung der GOP 34503 im Budget; dadurch ist der Kläger nicht in jeder Hinsicht benachteiligt. • Ein Verschulden des Klägers wurde vom Gericht verneint; die Rechtmäßigkeit der Berichtigung hängt nicht vom Verschulden ab, sondern von den Tatbestandsvoraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Die Klage wird abgewiesen. Die KV durfte gemäß §106a Abs.2 SGB V die Abrechnung der vom Kläger erbrachten minimalinvasiven Facettendenervationen als irrtümlich nach GOP 31131/31138 EBM abgerechnete Leistungen sachlich-rechnerisch berichtigen und die zu Unrecht gezahlten Beträge (für die streitigen Quartale II/2008 bis IV/2011) zurückfordern. Für das Quartal I/2008 war die Rückforderung verjährt, weshalb dieser Teil aufgehoben wurde. Ein schützenswerter Vertrauensschutz des Klägers in die unbeanstandet ausbezahlten Honorarbescheide liegt nicht vor; die KV handelte nicht treuwidrig und hat die wirtschaftlichen Auswirkungen durch Ersatzansatz der GOP 34503 gemildert. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.