S 9 KR 230/10

Keine Vergütung ohne Kurzbericht bei stationärer Durchführung einer grundsätzlich ambulanten Operation • Krankenhäuser müssen auf begründete Anfragen der Krankenkasse einen Kurzbericht zur Notwendigkeit stationärer Durchführung übermitteln, wenn der Eingriff grundsätzlich ambulant durchzuführen ist. • Verweigert das Krankenhaus die Übersendung des Kurzberichts, beginnt die Frist zur qualifizierten Prüfmitteilung nach §275c SGB V nicht zu laufen und steht dem Krankenhaus kein Zahlungsanspruch zu bis zur Übermittlung. • Die Krankenkasse kann ohne Einschaltung des MDK feststellen, ob allgemeine, nicht rein medizinische Tatbestände der Anlage 2 zum Vertrag nach §115b Abs.1 SGB V vorliegen und deshalb eine stationäre Behandlung gerechtfertigt ist. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus und behandelte die bei der Beklagten versicherte Patientin H. M. stationär vom 16.09. bis 18.09.2009. Abgerechnet wurde die DRG J24D für einen Eingriff an der Mamma (OPS 5‑870.1), der nach dem Vertrag nach §115b SGB V grundsätzlich ambulant durchzuführen ist. Die Klägerin stellte eine Rechnung in Höhe von 1.973,66 EUR, die Beklagte zahlte jedoch nicht. Die Beklagte forderte mit Schreiben vom 24.09.2009 einen Kurzbericht, aus dem die Notwendigkeit der stationären Durchführung gemäß den allgemeinen Tatbeständen der Anlage 2 zum Vertrag nach §115b Abs.1 SGB V hervorgehen sollte. Die Klägerin verweigerte die Übersendung des Kurzberichts mit der Begründung, dazu nicht verpflichtet zu sein und dass bei sachlicher Beanstandung die Beklagte den MDK nach §275c SGB V einzuschalten habe. Die Parteien stritten über den Anspruch auf Zahlung der Vergütung und die Verpflichtung zur Mitwirkung bzw. Berichtserstattung. • Die Klage ist unbegründet, weil die Klägerin ihre Pflicht zur Erstattung eines Kurzberichts nicht erfüllt hat. • Der streitige Eingriff (OPS 5‑870.1) gehört zu den Eingriffen, die grundsätzlich ambulant durchzuführen sind; deshalb kehrt sich die Darlegungs‑ und Beweislast um, und die Klinik muss die Notwendigkeit der stationären Durchführung darlegen. Relevant sind die allgemeinen Tatbestände der Anlage 2 zum Vertrag nach §115b Abs.1 SGB V, die auch nicht‑medizinische Gründe umfassen (z. B. fehlende Versorgung im Haushalt, fehlende Kommunikationsmöglichkeit bei Komplikationen). • Nach ständiger Rechtsprechung gehört die Pflicht zur Fallbegründung zu den im §301 SGB V geregelten Daten; ein Kurzbericht versetzt die Krankenkasse in die Lage, vor Einschaltung des MDK Zweifel auszuräumen. Die Beklagte kann insoweit selbst beurteilen, ob die vorgelegten Gründe ausreichend sind, ohne sofort den MDK nach §275c SGB V einzusetzen. • Durch die Verweigerung des Kurzberichts hat die Klägerin eine Mitwirkungspflicht verletzt; deshalb ist die Frist des §275c SGB V noch nicht in Lauf gesetzt, und ein Zahlungsanspruch der Klägerin besteht bis zur Nachreichung des Kurzberichts nicht. • Folge: Die Klage ist abzuweisen; die Kostenentscheidung folgt aus §197a SGG i.V.m. Gerichtskostengesetz, Streitwert: 1.973,66 EUR. Die Klage der Klägerin wird abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der geltend gemachten Vergütung, weil sie die ihr obliegende Pflicht zur Übersendung eines Kurzberichts zur Begründung der stationären Durchführung eines grundsätzlich ambulanten Eingriffs nicht erfüllt hat. Ohne diesen Kurzbericht beginnt die Frist für eine qualifizierte Prüfanzeige nach §275c SGB V nicht zu laufen, sodass die Beklagte nicht in Verzug war und die Zahlungsverpflichtung bis zur Mitwirkung der Klägerin nicht besteht. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Der Streitwert wurde auf 1.973,66 EUR festgesetzt.