S 4 KR 12/08

Anspruch auf leichte, haptisch natürliche Oberarm-Habitusprothese • Versicherte haben nach §33 SGB V Anspruch auf Hilfsmittel, die den unmittelbaren Behinderungsausgleich möglichst weitgehend erreichen; Leistungsumfang richtet sich nach medizinisch-technischem Fortschritt. • Der Anspruch umfasst bei Prothesen auch die Haptik; eine Prothese darf nicht stigmatisierend wirken, Gewicht, Konsistenz und Außenwirkung sind entscheidungserheblich. • Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; dennoch kann ein fortschrittliches Hilfsmittel notwendig sein, sofern es den Behinderungsausgleich verbessert und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Die Klägerin (geboren 1967) leidet an einer Dysmelie des linken Unterarms und wurde bisher mit einer myoelektrischen Armprothese versorgt. Wegen Belastungsbeschwerden nach einem Prolaps beantragte sie zusätzlich eine Oberarm-Habitus-Schmuckprothese in Leichtbauweise (Kostenvoranschlag 17.02.2006, 8.091,28 EUR) als Zweitversorgung für Zeiten, in denen die myoelektrische Prothese nicht getragen werden kann. Behandelnde Ärzte bescheinigten Schulter- und Nackenbeschwerden durch das Gewicht der myoelektrischen Prothese und empfahlen eine leichtere Prothese mit Silikonkosmetik. Der MDK hielt zunächst eine Schmuckprothese nicht für erforderlich, später für orthopädisch erforderlich, sah aber die beantragte Ausführung als überschießend und verwies auf eine Gießharzlaminatprothese nach der Bundesprothesenliste. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab; die Klägerin erhob Widerspruch und Klage. Das Gericht ließ ein sachverständiges Gutachten einholen und entschied zu Gunsten der Klägerin. • Rechtliche Grundlage ist §33 SGB V; Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§12 Abs.1 SGB V). • Bei unmittelbarem Behinderungsausgleich steht der möglichst weitgehende funktionelle Ausgleich im Vordergrund; medizinisch-technischer Fortschritt ist zu berücksichtigen. • Der Anspruch auf Hilfsmittel umfasst auch haptische Aspekte (Gewicht, Konsistenz, Oberflächenbeschaffenheit). Haptik beeinflusst die soziale Wirkung und kann stigmatisierende Effekte verhindern; dies ist entscheidungserheblich für Prothesenversorgungen. • Das vom MDK zitierte BSG-Urteil zur Perücke bestätigt, dass auch die äußere Erscheinung (und damit vergleichbar die Haptik) bei der Beurteilung des Versorgungsanspruchs relevant ist; folglich reicht eine harte Gießharzprothese nicht zwingend aus, wenn eine haptisch natürlichere Lösung den Behinderungsausgleich verbessert. • Vorliegend ist unstreitig, dass eine leichtere Prothese für Zeiten erforderlich ist, in denen die myoelektrische Prothese nicht getragen werden kann; die beantragte Habitusprothese erfüllt die haptischen und orthopädischen Anforderungen und ist damit erforderlich im Sinne des §33 SGB V. • Die Versorgung mit der konkret beschriebenen Oberarm-Habitusprothese überschreitet nicht das Maß des Notwendigen, weil sie einen erheblichen Beitrag zur Vermeidung von Verspannungen, Körperfehlhaltungen und sozialer Stigmatisierung leistet. • Die Klage war somit begründet; die Beklagte hat die Entscheidung aufgehoben und zur Versorgung verpflichtet. Die Kostenentscheidung beruht auf §193 SGG. Die Klage war erfolgreich. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte, die Klägerin mit der beantragten Oberarm-Habitusprothese entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 17.02.2006 zu versorgen, und hob den Bescheid vom 26.04.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2008 auf. Begründend stellte das Gericht fest, dass nach §33 SGB V ein Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich besteht sowie die Haptik einer Prothese zum Vermeiden stigmatisierender Wirkungen gehört; eine Gießharzlaminatprothese wäre hier nicht ausreichend. Die Beklagte hat die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen. Insgesamt hat das Gericht die medizinische Notwendigkeit und die gesellschaftliche Relevanz der beantragten Ausführung anerkannt und deshalb die Leistungspflicht bejaht.