S 14 KA 165/07

Rechtswidrigkeit von Individualbudgets als Ersatz für RLV nach § 85 Abs. 4 SGB V • Individualbudgets nach § 7 HVV sind keine Regelleistungsvolumina im Sinne des § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V, wenn ihnen keine arztgruppeneinheitlichen Festlegungen und festen Punktwerte zugrunde liegen. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 erlaubt nur die Fortführung solcher Steuerungselemente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V vergleichbar sind. • Fehlt es an dieser Vergleichbarkeit, sind auf dieser Grundlage ergangene Honorarbescheide rechtswidrig und aufzuheben. Die Kläger sind Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin in einer Berufsausübungsgemeinschaft. Für die Quartale III/06 und IV/06 stellte die Kassenärztliche Vereinigung das vertragsärztliche Honorar nach dem Honorarverteilungsvertrag (HVV) mit Individualbudgets (§ 7 HVV) fest. Die Kläger erhoben Widerspruch und anschließend Klage, weil die Individualbudgetierung zu deutlich niedrigeren Punktwertquoten und Ungleichbehandlung ihrer kleinen Fachgruppe geführt habe und deshalb Honorarverteilungsungerechtigkeit bestehe. Sie rügten weiter, Individualbudgets erfüllten nicht die gesetzlichen Anforderungen an Regelleistungsvolumina (RLV) nach § 85 Abs. 4 SGB V. Die Beklagte hielt die Regelung für zulässig, berief sich auf eine Übergangsregelung des Bewertungsausschusses und führte aus, Individualbudgets seien mit den Zielen der gesetzlichen Vorgaben vergleichbar. • Anwendbare Rechtsnorm ist § 85 Abs. 4 SGB V; danach sind arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte (RLV) vorzusehen; für Überschreitungen sind abgestaffelte Punktwerte zu regeln. • Der HVV der Beklagten wartete Individualbudgets nach § 7 HVV auf, die als Steuerungsinstrumente floatende Auszahlungspunktwerte ergeben und deren endgültiger Auszahlungspunktwert vom Abrechnungsverhalten der Fachgruppe abhängt. • Nach BSG-Rechtsprechung (u. a. B 6 KA 43/08 R) erfüllen Individualbudgets nicht die Kernanforderungen des § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V, weil es an arztgruppeneinheitlichen Festlegungen und an festen Punktwerten fehlt. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 erlaubt nur die Fortführung solcher Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V vergleichbar sind; diese Vergleichbarkeit ist hier nicht gegeben. • Die Kammer folgt der Auffassung, dass Individualbudgets und RLV zwar ähnliche Zwecksetzungen (Kalkulationssicherheit, Steuerung der Leistungsmenge) haben, ihre Wirkungen auf Abrechnungs- und Leistungs‑verhalten der Ärzte aber unterschiedlich sind; insbesondere bietet RLV dem Arzt vor Quartalsbeginn Kenntnis fester Punktwerte, die Individualbudgets nicht gewährleisten. • Da die Voraussetzungen der Übergangsregelung nicht erfüllt sind, fehlt den streitigen Honorarbescheiden eine wirksame Rechtsgrundlage; die Honorarverteilung nach dem HVV ist daher rechtswidrig. • Vorfrage einer unzureichenden Topfbemessung der klägerischen Fachgruppe bleibt unschädlich, weil die gesamte Systematik der Honorarverteilung rechtswidrig ist und bei einer rechtmäßigen Neuregelung ersatzlos wegfallen würde. Die Klage ist begründet. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale III/06 und IV/06 verurteilt, die vertragsärztlichen Honorarberechnungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Begründend stellte das Gericht fest, dass Individualbudgets nach § 7 HVV keine den Anforderungen des § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V entsprechenden Regelleistungsvolumina darstellen, die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses ihre Fortführung hier nicht deckt und die streitigen Bescheide daher keiner wirksamen Rechtsgrundlage entspringen. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.