S 34 KR 316/07

Belastungsgrenze für Zuzahlungen: tatsächliches Einkommen maßgeblich, Bedarfsgemeinschaft allein nicht ausreichend • Bei Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist die Belastungsgrenze für Zuzahlungen auf 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zu berechnen; fehlt diese Voraussetzung, beträgt die Grenze 2 %. • Für die Festsetzung der Belastungsgrenze sind die tatsächlichen jährlichen Bruttoeinnahmen maßgeblich; fiktive Mindesteinkommen dürfen nicht an deren Stelle gesetzt werden. • Bei der Ergänzungsregelung des § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V für Leistungsbezieher nach SGB II gilt die Berücksichtigung der Regelleistung nur, wenn zwischen den Mitgliedern der Bedarfsgemeinschaft ein Angehörigenverhältnis oder eine nach LPartG geregelte Lebenspartnerschaft besteht; bloße Bedarfsgemeinschaft begründet dies nicht. Der Kläger, gesetzlich krankenversichert und mit anerkanntem Grad der Behinderung 60, geltend gemacht chronisch krank, beantragte Erstattung von Zuzahlungen für 2005 und 2006. Die Kasse erstattete für beide Jahre nur jeweils 2,20 EUR mit der Begründung, die Belastungsgrenze liege bei 82,80 EUR (2 % von 4.140 EUR). Der Kläger machte dagegen geltend, 2005 habe er nur 2.663,73 EUR Bezug von ALG II erhalten; für 2006 lebte er in einer Bedarfsgemeinschaft mit der Beigeladenen, die eigene Leistungen und Zuzahlungen hatte, so dass gemeinsame Zuzahlungen und Bruttoeinnahmen zu berücksichtigen seien. Er berief sich außerdem auf seine Schwerbehinderung und § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V. Die Kasse verweigerte die Berücksichtigung der Beigeladenen als Angehörige und setzte für 2006 fiktiv die gleichen Bruttoeinnahmen wie 2005 an. • Rechtliche Grundlage ist § 62 SGB V: Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen, für chronisch Kranke in Dauerbehandlung 1 %. • Zur Qualifikation als schwerwiegende chronische Erkrankung verweist die maßgebliche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses auf eine Dauerbehandlung von mindestens einem Jahr mit mindestens einem Arztkontakt pro Quartal; der Kläger hat dies nicht substantiiert dargelegt, daher ist für 2005 und 2006 die 2%-Grenze anzuwenden. • § 62 SGB V verlangt die Heranziehung der tatsächlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; das Gesetz gestattet nicht, zugunsten des Versicherten fiktive Mindesteinkommen anstelle der realen Einnahmen zu setzen. • Zur Frage gemeinsamer Berücksichtigung: § 62 Abs. 2 SGB V sieht das Zusammenrechnen von Zuzahlungen und Bruttoeinnahmen nur für im gemeinsamen Haushalt lebende Angehörige des Versicherten oder des Lebenspartners vor; eine bloße Bedarfsgemeinschaft nach SGB II begründet kein Angehörigenverhältnis oder eine nach LPartG geregelte Lebenspartnerschaft. • Die Sonderregelung des § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V, wonach bei Bezug von Leistungen nach SGB II für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung maßgeblich sei, setzt voraus, dass ein Angehörigenverhältnis oder eine Lebenspartnerschaft nach LPartG vorliegt; sie dient nicht der pauschalen Zusammenrechnung von Einkommen und Zuzahlungen bei nicht Angehörigen. • Auf dieser Grundlage war die von der Beklagten für 2006 angenommene fiktive Belastungsgrenze zu beanstanden; maßgeblich sind die tatsächlichen Bruttoeinnahmen des Klägers (2.663,73 EUR) und nur seine Zuzahlungen sind zu berücksichtigen. • Ergebnis der Berechnung: Belastungsgrenze 2006 = 2 % von 2.663,73 EUR = 53,27 EUR; geleistete Zuzahlungen 85,00 EUR; bereits erfolgte Erstattung 2,20 EUR; weiterer Erstattungsanspruch 29,53 EUR. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Für 2005 war die Belastungsgrenze zu Recht mit 2 % der tatsächlichen Bruttoeinnahmen angesetzt, so dass für 2005 nur der bereits erstattete Betrag von 2,20 EUR zutrifft. Für 2006 ist die von der Beklagten angenommene fiktive Belastungsgrenze nicht zulässig; maßgeblich sind die tatsächlichen Bruttoeinnahmen des Klägers und allein seine Zuzahlungen, da die Beigeladene nicht als Angehörige oder Lebenspartnerin im Sinne des § 62 Abs. 2 SGB V anzusehen ist. Daher steht dem Kläger für 2006 zusätzlich ein Erstattungsbetrag von 29,53 EUR zu. Die Beklagte trägt anteilig die Kosten; sonstige Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.