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Urteil

S 2 KA 108/09

SG DUESSELDORF, Entscheidung vom

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Leitsätze
• Kassenärztliche Vereinigungen dürfen sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigungen nach §106a Abs.2 SGB V innerhalb einer vierjährigen Ausschlussfrist vornehmen. • Nrn. 157 EBM/01730 EBM 2000plus sind für Krebsfrüherkennungsuntersuchungen von Frauen jeweils höchstens einmal jährlich abrechenbar; die Leistungsbegrenzung folgt aus §25 Abs.2 SGB V und den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien. • Eine nachträgliche Berichtigung nach Ablauf der Vier-Jahres-Frist ist nur bei Ausschluss des Vertrauenstatbestands möglich; Verwirkung setzt sowohl Zeit- als auch Umstandsmoment voraus. • Vertrauensschutz scheidet aus, wenn das Verhalten der Kassenärztlichen Vereinigung nicht den verständigen Vertragsarzt in der Annahme bestärkte, dass eine sachlich-rechnerische Berichtigung ausgeschlossen sei. • Sachlich-rechnerische Berichtigungen sind nicht davon abhängig, ob die mehrfachen Untersuchungen medizinisch indiziert waren; es kommt auf die Leistungsordnung an.
Entscheidungsgründe
Teilweise Aufhebung von Honorarkorrekturen wegen Fristversäumnis und fehlender grober Fahrlässigkeit • Kassenärztliche Vereinigungen dürfen sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigungen nach §106a Abs.2 SGB V innerhalb einer vierjährigen Ausschlussfrist vornehmen. • Nrn. 157 EBM/01730 EBM 2000plus sind für Krebsfrüherkennungsuntersuchungen von Frauen jeweils höchstens einmal jährlich abrechenbar; die Leistungsbegrenzung folgt aus §25 Abs.2 SGB V und den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien. • Eine nachträgliche Berichtigung nach Ablauf der Vier-Jahres-Frist ist nur bei Ausschluss des Vertrauenstatbestands möglich; Verwirkung setzt sowohl Zeit- als auch Umstandsmoment voraus. • Vertrauensschutz scheidet aus, wenn das Verhalten der Kassenärztlichen Vereinigung nicht den verständigen Vertragsarzt in der Annahme bestärkte, dass eine sachlich-rechnerische Berichtigung ausgeschlossen sei. • Sachlich-rechnerische Berichtigungen sind nicht davon abhängig, ob die mehrfachen Untersuchungen medizinisch indiziert waren; es kommt auf die Leistungsordnung an. Der Kläger, Facharzt für Frauenheilkunde, wurde wegen mehrfacher Abrechnung der Nr.157 EBM für Krebsfrüherkennungsuntersuchungen in den Quartalen 3/2003 bis 4/2004 von der Kassenärztlichen Vereinigung berichtigt und mit einem Abrechnungsbescheid belastet. Die Beklagte berichtigte die Abrechnungen, weil Versicherte nach §25 Abs.2 SGB V Anspruch auf die Untersuchung höchstens einmal jährlich haben. Der Kläger widersprach unter Berufung auf Verjährung und Verwirkung und verwies auf ein Schreiben der Beklagten, wonach ein Teilbetrag bis April 2006 einbehalten worden sei. Die Beklagte hielt die Berichtigungen für rechtmäßig und verwies auf die vierjährige Berichtigungsfrist und die Möglichkeit offensichtlicher Abrechnungsfehler. Das Gericht hat geprüft, welche Berichtigungen innerhalb der Vier-Jahres-Frist liegen und ob Verwirkung oder Vertrauenstatbestände entgegenstehen. • Rechtliche Prüfungsbefugnis: Die Beklagte ist nach §106a Abs.2 SGB V sowie bundesmantelvertraglichen Vorschriften zur sachlich-rechnerischen Prüfung berechtigt und verpflichtet. • Leistungsrechtliche Begrenzung: Nach §25 Abs.2 SGB V und den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien sind die betreffenden EBM-Ziffern jeweils höchstens einmal jährlich abrechenbar; deshalb stellen Mehrfachabrechnungen fehlerhafte Honorarforderungen dar. • Vier-Jahres-Frist: Für sachlich-rechnerische Richtigstellungen gilt eine vierjährige Ausschlussfrist, beginnend mit Bekanntgabe des ursprünglichen Honorarbescheids; die Berichtigungen für Quartale 3/2004 und 4/2004 liegen innerhalb dieser Frist und sind daher zulässig. • Verwirkung und Vertrauen: Verwirkung setzt Zeitmoment und Umstandsmoment voraus; das Schreiben der Beklagten vom 25.04.2005 betraf einbehaltene Zahlungen im Rahmen von Prüfvereinbarungen der Krankenkassen und begründete kein Vertrauen dahin, dass sachlich-rechnerische Berichtigungen durch die Kassenärztliche Vereinigung ausgeschlossen seien. • Vertrauensschutz nach Fristablauf: Für frühere Quartale (3/2003 bis 2/2004) ist die Vier-Jahres-Frist überschritten; nach §45 SGB X ist Vertrauensschutz zu prüfen. Voraussetzung für Ausschluss der Korrektur ist Kenntnis der Rechtswidrigkeit oder grobe Fahrlässigkeit des Arztes. • Verschulden des Klägers: Zwar war das Verhalten des Klägers fahrlässig, die Kammer sah jedoch keine grobe Fahrlässigkeit, weil die Leistungslegende und die umfangreichen, mehrfach geänderten Richtlinien nicht ohne Weiteres die unmittelbare Einsicht in die Abrechnungsintervalle gewährten. • Ergebnis der Prüfungsanwendung: Die Berichtigungen der Quartale 3/2004 und 4/2004 sind rechtmäßig; die Berichtigungen für Quartale 3/2003 bis 2/2004 sind hingegen wegen Fristversäumnis und fehlender grober Fahrlässigkeit des Klägers rechtswidrig und aufzuheben. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Der Abrechnungsbescheid wurde insoweit aufgehoben, als Berichtigungen für die Quartale 3/2003 bis 2/2004 betroffen sind; dies betrifft einen Betrag von 109,01 EUR. Für die Quartale 3/2004 und 4/2004 bleiben die Berichtigungen bestehen, weil sie innerhalb der vierjährigen Berichtigungsfrist liegen und die sachlich-rechnerische Prüfung der Kassenärztlichen Vereinigung zulässig war. Verwirkung und sonstiger Vertrauensschutz greifen nicht ein, weil kein Umstandsmoment vorlag und grobe Fahrlässigkeit des Klägers nicht festgestellt wurde. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger überwiegend; die Berufung wurde zur weiteren Klärung zugelassen.