S 34 KR 82/97

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand : Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten stationärer Krankenhausbehandlungen. Die 1934 geborene Klägerin ist krankenversicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Bereits 1986 unterzog sie sich auf Grund einer Krebserkrankung einer Brustentfernungsoperation mit Entfernung der Lymphknoten der Achselhöhle. 1996 lies sich die Klägerin von 3 verschiedenen Radiologen untersuchen, die übereinstimmend Knochenmetastasen im Brustbein und in der 4. Rippe feststellten, sowie von einem Verdacht auf Lebermetastasen und weiteren versteckten Metastasen ausgingen. Auf Grund dieser radiologischen Befunde lies sich die Klägerin im ….. Krankenhaus, in der ….. in, der ….. der ….. sowie in der ……, ….. hinsichtlich einer durchzuführenden Behandlung beraten. Sie vereinbarte sodann mit der EGK den 18.09.1996 als Aufnahmetermin und beantragte persönlich am 12.09.1996 in der für sie zuständigen Geschäftsstelle der Beklagten die Übernahme der Kosten dieser Behandlung. Dabei überreichte sie eine Notwendigkeitsbescheinigung der …..vom 09.09.1996. Diese Bescheinigung enthielt unter anderem die Diagnosen sowie die Angaben, dass die voraussichtliche Dauer der Klinik-Versorgung 3 Wochen dauern würde und eine Operation nicht vorgesehen wäre. Angaben hinsichtlich einer durchzuführenden Behandlung oder Therapie enthielt diese Bescheinigung nicht. Anlässlich dieses Gespräches wurde der Klägerin mitgeteilt, dass die Kosten der Behandlung nicht übernommen werden könnten, da die ….. keine Vertragsklinik wäre. Eine stationäre Behandlung der Klägerin in der ….. wurde zunächst in der Zeit vom 18.09.1996 bis 08.10.1996 durchgeführt. Am 21.11.1996 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten dieser Behandlung in Höhe von 13.180,27 DM sowie der Fahrtkosten. Mit Bescheid vom 21.11.1996 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab, da es sich bei der …… nicht um eine Vertragsklinik handeln würde. In der Zeit vom 20.11.1996 bis 03.12.1996 liess sich die Klägerin erneut in der ….. stationär behandeln, ohne zuvor bei der Beklagten einen Kostenübernahmeantrag gestellt zu haben. Am 23.12.1996 legte der Ehemann der Klägerin gegen die ablehnende Entscheidung fernmündlich Widerspruch ein. Am 13.01.1997 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten der Behandlung vom 20.11.1996 bis 03.12.1996 in Höhe von 7.452,36 DM sowie der Fahrtkosten. Zur Begründung führte die Klägerin aus, dass es ihr nicht auf eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgenden Behandlung des Brustkrebses allgemein ankomme. Die Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern würde nicht nur die Metastasen, sondern auch die gesunden Zellen und insbesondere das Immunsystem angreifen. Bei der von ….. angewandten Therapie würde hingegen das Immunsystem gestärkt, so dass das Wachstum der Tumorzellen gestoppt und eine Rückbildung bzw. ‘Verkapselung der Metastasen erzielt würde. Die Klägerin beantragte nunmehr, ihr von den Kosten der beiden stationären Krankenhausaufenthalte einen Betrag in Höhe von 13.685 DM zu erstatten. Mit Bescheid vom 16.01.1997 lehnte die Beklagte erneut eine Kostenübernahme ab. Die Krankenhausbehandlung würde als Sachleistung nur in einem zugelassenen Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 30.01.1997 Widerspruch ein. Zur Begründung trug sie vor, dass keines der von ihr aufgesuchten Vertragskrankenhäuser ihr eine Behandlung in Form von Aufbau des Immunsystems angeboten hätte und sie deshalb auf eine Behandlung bei ….. angewiesen wäre. Sollte es dennoch Vertragskrankenhäuser geben, die eine Behandlung von Metastasen durch Aufbau des Immunsystems vornehmen würden, wäre ihr dies nicht bekannt. In der Zeit vom 02.04.1997 bis 15.04.1997 lies sich die Klägerin im ….. Gutspreng stationär behandeln, ohne dies zuvor der Beklagten mitzuteilen oder einen entsprechenden Kostenübernahmeantrag zuvor gestellt zu haben. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin gegen die Bescheide vom 21.11.1996 und 16.01.1997 zurück. Die Klägerin hat am 12.06.1997 Klage erhoben. Die Beklagte hat während des Klageverfahrens mit Bescheid vom 07.07.1997 eine Übernahme der Kosten des stationären Krankenhausaufenthaltes im Mai 1997 abgelehnt. In der Zeit vom 22.10.1997 bis 11.11.1997 hat sich die Klägerin erneut in stationäre Behandlung im ….. in Gutspreng begeben. Die Klägerin macht geltend, dass für sie die biologische Krebsbehandlung von hervorragender Bedeutung gewesen wäre, nicht aber die Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus. Hätte die Beklagte ihr vor ihrem Aufenthalt in der ….. rechtzeitig Vertragskliniken genannt, hätte sie sich auch dort behandeln lassen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 21.11.1996 und 16.01.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.1997 und des Bescheides vom 07.07.1997 zu verurteilen, ihr die Kosten der stationären Aufenthalte zwischen dem 18.09.1996 und 15.04.1997 zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte trägt vor, dass die von der ….. durchgeführte Therapie als Sachleistung in Vertragskliniken hätte gewährt werden können. Mit Schriftsatz vom 25.09.1997 hat die Beklagte 6 Vertragskliniken genannt, die eine biologische Krebsbehandlung anbieten. Sie könne sich des Eindrucks nicht dewähren, dass die Klägerin von vornherein auf die Behandlung in der ….. fixiert gewesen wäre und kein Interesse an anderweitigen Behandlungsalternativen im Rahmen des Sachleistungssystems gehabt hätte. Die Klägerin hätte sich auch anlässlich des Gesprächs in der Geschäftsstelle am 12.09.1996 nicht nach vertraglichen Behandlungsalternativen erkundigt. Das Gericht hat über die Umstände des Gesprächs am 12.09.1996 Beweis erhoben durch uneidliche Vernehmung der Zeugen ….und …... Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Anlagen zur Sitzungsniederschrift des Erörterungstermins vom 26.03.1999 Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen, die Gegenstand der Beratung waren. Entscheidunqsqründe : Die Kammer konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG - durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben. Die Klage ist zulässig, hat jedoch in der Sache keinen Erfolg. Die von der Klägerin angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 21.1.1996 und 16.01.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.1997 und vom 07.07.1997 konnten nicht aufgehoben werden, weil der Klägerin der von ihr begehrte Kostenerstattungsanspruch zusteht. Gemäß § 2 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - SGB - V erhalten die Versicherten die Leistungen als Dienst- und Sachleistung; über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern. Gemäß § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es dieses Buch vorsieht. Damit wird die gesetzliche Krankenversicherung nicht vom Kostenerstattungs- son- dern vom Sachleistungsprinzip geprägt mit der Folge, dass der für den Sachleistungsanspruch vorgesehene Weg der Realisierung von Leistungen, nämlich die Behandlung bei zugelassenen Leistungserbringern, von dem Versicherten im Regelfall einzuhalten ist. Das bindende Naturalleistungsversprechen kann nur eingehalten und nur dann aus erträglichen Krankenversicherungsbeiträgen berechenbar finanziert werden, wenn ein auf die Erbringung der erforderlichen Naturalleistungen spezialisiertes Naturalleistungssystem vorhanden ist, in dem der Zweck der bedarfsgerechten Versorgung mit Sach- und Dienstleistung nach den für alle Betroffenen gleich und rechtlich verbindlichen Maßstäben verfolgt wird (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 4). Eine Ausnahmeregelung zu dem Naturalleistungsprinzip enthält § 13 Abs. 3 SGB V. Gemäß dieser Vorschrift hat der Versicherte einen r Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht * rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit die Leistung notwendig war. Die Anspruchsvoraussetzungen der ersten Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V, das nämlich die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, sind nicht gegeben. So lag zum einen kein dringender Notfall in dem Sinne vor, dass bei Beginn der stationären Behandlung am 12.09.1986 der Gesundheitszustand der Klägerin unmittelbar bedroht war, so dass Eile geboten gewesen wäre (vgl. BSGE 19, 270, 272). Darüber hinaus lag eine Notfallsituation schon deshalb nicht vor, weil die Klägerin jederzeit in Vertragskliniken hätte behandelt werden können. Die Beklagte hatte auch nicht zu Unrecht gemäß § 13 Abs. 3 2. Alternative SGB V die Gewährung der Krankenhausbehandlung abgelehnt. Ein entsprechender Sachleistungsanspruch der Klägerin bestand schon deshalb nicht, weil die EGK kein Vertragskrankenhaus ist und die in der EGK durchgeführte Therapie unstreitig auch in Vertragskrankenhäusern hätte durchgeführt werden können. Dabei spielt es auch keine Rolle, dass Mehrkosten nicht entstehen, wenn der Klägerin nur die Kosten erstattet werden, die ein zugelassenes Krankenhaus in Rechnung gestellt hätte. Sowohl gesetzliche als auch vertragliche Regelungen zielen sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Krankenhausbereich nicht nur auf eine Kostenbegrenzung im einzelnen Behandlungsfall ab, sondern auf eine Überprüfbarkeit des Verordnungsverhaltens der Leistungsträger in einer Vielzahl von Behandlungsfällen (vgl. BSG Urteil vom 17.12.1993 - 1 RK 5/94 -). Schließlich steht der Klägerin ein Anspruch auf Kostenerstattung auch nicht im Wege eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruches zu. Ein derartiger Anspruch hätte vorausgesetzt, dass die Beklagte eine Aufklärungs- bzw. Beratungspflicht verletzt hätte, die ihr gegenüber der Klägerin oblag und dass diese Pflichtverletzung als nicht hinwegdenkbare Bedingung ursächlich einen Schaden bewirkt hätte. Auf Grund des Ergebnisses der Beweisaufnahme vermag die Kammer zunächst schon nicht davon auszugehen, dass die Beklagte die ihr obliegende Beratungs- bzw. Auskunftspflicht gemäß §§ 14, 15 SGB I verletzte, in dem sie die Klägerin nicht auf die Möglichkeit der Durchführung einer biologischen Krebstherapie in Vertragskrankenhäusern hinwies. Dabei ist zunächst in diesem Zusammenhang auch unstreitig, dass die Klägerin von sich aus am 12.09.1996 nicht danach fragte, ob die von ihr gewünschte Therapie auch in Vertragskrankenhäusern durchgeführt würde. Die Beklagte war jedoch nicht dazu verpflichtet, die Klägerin am 12.09.1996 darauf hinzuweisen, dass eine biologische Krebstherapie auch in Vertragskliniken durchgeführt würde. Der Leistungsträger hat bei der Prüfung eines Leistungsantrags den Berechtigten auf klar zutage tretende, aber ungenutzte Gestaltungsmöglichkeiten von sich aus hinzuweisen, wenn deren Wahrnehmung offensichtlich so zweckmäßig ist, dass sie ein / verständiger Berechtigter mutmaßlich nutzen würde (BSGE 46, 124; 56, 13; 60, 79). Auf Grund der Aussage der Zeugin ….. kann nicht davon ausgegangen werden, dass ein Beratungsbedarf überhaupt zu erkennen war. Dabei kann die Kammer schon zunächst nicht davon ausgehen, dass die Klägerin den Zeugen ….. und überhaupt konkretere Anhaltspunkte hinsichtlich der in der ….. durchzuführenden Behandlung gab. So enthielt zunächst die von der Klägerin überreichte Notwendigkeitsbescheinigung der ….. keinerlei Hinweise über die durchzuführende Therapie. Es wurde lediglich festge- stellt, dass eine Operation nicht vorgesehen wäre. Eine konkrete Beurteilung, ob die in der ….. durchgeführte Therapie auch in Vertragskliniken angeboten wird, war der Beklagten erst nach Einreichung der Rechnungen möglich, aus denen sich die durchgeführte Therapie ergab. So hat die Zeugin ….. ausgesagt, dass sie heute davon ausgeht, dass nicht die Frage einer bestimmten Therapie im Raum stand, die auch in anderen Kliniken hätte durchgeführt werden können. Sie konnte sich auch nicht daran erinnern, ob die Klägerin hinsichtlich einer durchzuführenden Therapie eine Unsicherheit zum Ausdruck brachte. Dies ist für die Kammer auch insoweit nachvollziehbar, als die Klägerin vor Beginn der streitigen Behandlung eine Mehrzahl von Radiologen und Chirurgen konsultierte, bevor sie sich für einen stationären Aufenthalt in der ….. entschied. Damit ist es durchaus nachvollziehbar, dass die Klägerin ‘ gegenüber der Zeugin ….. einen hinsichtlich einer durchzuführenden Therapie informierten und sicheren Eindruck vermittelte. Dabei ist weiterhin zu berücksichtigen, dass vor dem 12.09.1996 bereits ein Aufnahmetermin für den 18.09.1996 vereinbart worden war. Nach alledem kann nicht davon ausgegangen werden, dass für die Beklagte erkennbar eine Behandlung in einem Nichtvertragskrankenhaus angestrebt wurde, die auch als Sachleistung in Vertragskrankenhäusern hätte gewährt werden können. Im übrigen erstreckt sich die Auskunfts- und Beratungspflicht der Krankenkasse nicht auf konkrete Therapieempfehlungen (Bayerisches LSG Breithaupt 1998, 15). Die Kammer geht weiterhin nicht davon aus, dass die Beklagte im Hinblick auf einen Kostenerstattungsanspruch auf Grund der stationären Behandlung im April 1997 verpflichtet gewesen wäre, die Klägerin auf die Möglichkeit der Durchführung der Behandlung in einer Vertragsklinik hinzuweisen. Die Klägerin hatte die Beklagte über diesen Anschlußaufenthalt weder informiert noch insoweit einen Kostenübernahmeantrag gestellt. Für die Beklagte war somit keineswegs erkennbar, dass die streitige Behandlung in der ….. fortgesetzt werden würde. Darüber hinaus kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin bei Aufklärung über die Möglichkeit der Durchführung der streitigen Therapie in Vertragskrankenhäusern von einer Behandlung in der ….. Abstand genommen hätte. Damit kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass - unterstellt die Beklagte hätte eine ihr obliegende Auskunfts- bzw. Beratungspflicht verletzt - der von der Klägerin geltend gemachte Schaden ursächlich auf das unterstellte fehlerhafte Verhalten der Beklagten zurückzuführen war (vgl. BSG 50, 12). Dies wäre nur dann der Fall gewesen, wenn bei pflichtgemäßer Betreuung und Information die Klägerin mutmaßlich anders gehandelt hätte und hierdurch die nachteiligen Folgen vermieden worden wären (vgl. Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Kommentar § 14 SGB I Anmerkung 5.1.7.). So hat die Zeugin ….. ausgesagt, dass die Klägerin deutlich gemacht hätte, dass sie in keinem anderen Krankenhaus als der ….. behandelt werden wollte. Dies wäre auch insoweit nachvollziehbar gewesen, als gerade der Leiter der Klinik ….. als prominenter Therapeut von Krebserkrankungen mit einem bestimmten Behandlungskonzept bekannt war. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass die Klägerin sich erneut in stationäre Behandlung bei ..... ab 22.10.1997 begab, obwohl ihr zu diesem Zeitpunkt bereits die Möglichkeit einer Behandlung nach der biologischen Krebstherapie in Vertragskliniken bekannt war. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.