S 24 KR 1181/18

PrüfvV begründet keine materiellen Ausschlussfristen für Krankenhausvergütungsansprüche • Eine PrüfvV begründet ohne ausdrücklich normierte gesetzliche Ermächtigung keine materiell-rechtlichen Ausschlussfristen, die gerichtliche Vergütungsansprüche ausschließen. • Formfristen der PrüfvV sind primär prozess- und verfahrensbezogen; sie können die materiellen Ansprüche der Krankenhäuser nur dann präkludierend wirken lassen, wenn eine hinreichend bestimmte gesetzliche Grundlage dies erlaubt. • Wird die DRG-Codierung im Prozess nicht mehr bestritten, steht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dem Grunde und der Höhe nach zu. • Ein Krankenhaus kann von der Krankenkasse Verzugszinsen verlangen, wenn Zahlungen nicht rechtzeitig erfolgen. Ein Patient wurde vom 15.08.2015 bis 08.09.2015 im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin rechnete die Behandlung nach DRG A09F ab und stellte 32.826,45 EUR in Rechnung; die Beklagte überwies zunächst 24.883,37 EUR. Die Beklagte beauftragte den MDK zur Prüfung, der zunächst die Beatmungsstunden und bestimmte Prozeduren nicht bestätigte. Die Beklagte forderte Korrektur der Rechnung, die Klägerin zahlte den Restbetrag nicht. Die Klägerin klagte auf Zahlung von 7.943,08 EUR nebst Zinsen und machte geltend, die Abrechnung sei korrekt und die Beklagte habe formelle Anforderungen der PrüfvV nicht eingehalten. Die Beklagte berief sich darauf, dass Unterlagen beim MDK nicht fristgerecht vorgelegt worden seien und berief sich auf materielle Ausschlusswirkungen der PrüfvV. Später gab der MDK nach vollständiger Aktenauswertung die ursprünglich geltend gemachte Kodierung als zutreffend an. • Zulässigkeit: Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft; ein Vorverfahren war nicht erforderlich. • Grund des Anspruchs: Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S.3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung; die Vergütung bemisst sich nach dem DRG-System (§ 17b KHG i.V.m. KHEntgG). Da die medizinische Notwendigkeit und die DRG-Codierung im Prozess nicht mehr bestritten sind, besteht der Vergütungsanspruch. • Auslegung PrüfvV: § 17c Abs. 2 KHG erlaubt nur Regelungen zum Prüfverfahren selbst; es fehlt eine hinreichend bestimmte gesetzliche Ermächtigung, um der PrüfvV materiell-rechtliche Präklusionswirkungen für nachfolgende Gerichtsverfahren zu verleihen. • Formale vs. materielle Wirkung: Die in der PrüfvV geregelten Fristen betreffen primär die Durchführung des MDK-Verfahrens; nur die Sechswochenfrist des § 275 Abs.1c SGB V kann unter engen Voraussetzungen materiell-rechtliche Wirkungen entfalten. Andere Fristen der PrüfvV, insbesondere die Frist des § 7 Abs.2 S.4 PrüfvV, stellen keine Ausschlussfristen für gerichtliche Durchsetzung dar. • Verfassungs- und systemkonforme Auslegung: Eine weitergehende Auslegung, die PrüfvV zu materiell-rechtlichen Ausschlussregeln macht, wäre mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem System des SGB V nicht vereinbar und könnte zu unzulässigen Zahlungsverpflichtungen führen. • Zinsen: Anspruch auf Verzugszinsen ergibt sich aus dem einschlägigen Landesvertrag i.V.m. §§ 286, 288 BGB; Zinsen sind seit 28.10.2015 in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu gewähren. Die Klage ist begründet. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.943,08 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.10.2015 zu zahlen. Die Kammer hebt hervor, dass die PrüfvV keine materiellen Ausschlussfristen für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser begründet, weil § 17c Abs.2 KHG keine hinreichende gesetzliche Ermächtigung hierfür enthält. Da die Kodierung und damit die Höhe des Anspruchs im Prozess unstreitig geworden sind und die stationäre Behandlung medizinisch notwendig war, steht der Zahlung nichts entgegen. Die Beklagte hat zudem die Kosten des Verfahrens zu tragen. Zinsen stehen der Klägerin aufgrund des einschlägigen Landesvertrags und der gesetzlichen Regelungen zu.