S 3 KR 493/14

Genehmigungsfiktion bei Fristversäumnis der Krankenkasse (§ 13 Abs.3a SGB V) • Hat die Krankenkasse trotz vollständigen Antrags nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist entschieden und sie hat keine hinreichende Mitteilung über Fristüberschreitung gemacht, gilt der Leistungsantrag nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. • Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, die Einschaltung des MDK von der Nachreichung weiterer Unterlagen durch die Versicherten abhängig zu machen; sie muss den MDK unverzüglich selbst einschalten und hierüber informieren. • Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erstreckt sich sowohl auf Sachleistungs- als auch auf Kostenerstattungsansprüche und kann nicht durch nachträgliche materielle Einwendungen der Krankenkasse in Frage gestellt werden. Die 1954 geborene Klägerin leidet an Makromastie und beantragte am 25.11.2013 bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine operative Verkleinerung beider Brüste. Die Beklagte forderte weitere Auskünfte und bat um Fotodokumentation; die Klägerin reichte ergänzende Unterlagen nach und bat die Beklagte, Befunde bei den behandelnden Ärzten einzuholen. Die Beklagte schaltete den MDK nicht unverzüglich ein und traf nicht innerhalb von drei Wochen eine Entscheidung; später ließ sie ein MDK-Gutachten erstellen, das keine Indikation sah, und lehnte den Antrag mit Bescheid vom 01.10.2014 ab. Die Klägerin erhob Klage und machte geltend, dass ihr Antrag nach Maßgabe des § 13 Abs.3a SGB V infolge verspäteter Entscheidung der Beklagten als genehmigt gilt. • Rechtsweg und Klageart: Es handelt sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage nach §§ 54, 55 SGG; die Feststellung ist erforderlich, da die Beklagte einen Leistungsanspruch bestreitet. • Anwendung der Fristenregelung: Maßgeblich ist § 13 Abs. 3a SGB V. War keine unverzügliche Einschaltung des MDK erforderlich, so hätte die Beklagte binnen 3 Wochen entscheiden müssen; bei Einschaltung des MDK beträgt die Frist 5 Wochen. • Beginn und Ablauf der Frist: Der Antrag ging am 25.11.2013 ein; die Frist begann am 26.11.2013 und endete am 16.12.2013. Die Klägerin hat den Antrag nicht zurückgenommen und hat die Beklagte zur Einholung von Befunden ermächtigt. • Verpflichtung der Krankenkasse zur Ermittlung: Nach § 20 SGB X obliegt der Beklagten die Sachverhaltsermittlung einschließlich der selbstständigen Einholung von Befundberichten; die Krankenkasse darf die MDK-Einschaltung nicht von der Nachreichung durch die Versicherten abhängig machen. • Mitteilungs- und Anzeigeverpflichtung: Die Beklagte hat nicht rechtzeitig schriftlich mitgeteilt, dass sie die Fristen nicht einhalten kann; daher greift die Fiktionswirkung des § 13 Abs.3a Satz 6 SGB V ein. • Rechtsfolge der Fiktionswirkung: Durch § 13 Abs.3a Satz 6 SGB V gilt der Antrag als genehmigt; diese Fiktion schafft einen fingierten Verwaltungsakt, der die Krankenkasse an Einwendungen wie das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V hindert. • Auslegung des Normzwecks: Die Genehmigungsfiktion umfasst sowohl Sachleistungs- als auch Kostenerstattungsansprüche; eine einschränkende Auslegung, die die Fiktion nur auf allgemeine Sach- oder Dienstleistungen beschränkt, wird verworfen, da sie den Schutzzweck des Patientenrechtegesetzes unterlaufen würde. Das Gericht hat den Bescheid der Beklagten vom 01.10.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.04.2015 aufgehoben und festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 25.11.2013 auf Kostenübernahme für die operative Verkleinerung der Brüste als genehmigt gilt. Die Entscheidung beruht auf der Fristüberschreitung der Beklagten nach § 13 Abs.3a SGB V und der unterlassenen rechtzeitigen Mitteilung einer Fristverlängerung; die Genehmigungsfiktion führt zu einem fingierten Verwaltungsakt, der die Beklagte an materielle Einwendungen hindert. Zudem sind der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Damit hat die Klägerin im Anspruch auf Leistung Erfolg, weil die gesetzlichen Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorliegen.