S 6 KR 428/12

Keine vollständige Retaxierung bei nachträglicher Bestätigung des Vertragsarztes • Eine anfänglich formell fehlerhafte vertragsärztliche Verordnung kann trotz Pflichtangaben nach § 3a AMVV bei nachträglicher, unbestrittener Bestätigung des Vertragsarztes nicht abschließend zur vollständigen Retaxierung führen. • Der Vergütungsanspruch der Apotheke ergibt sich aus § 129 SGB V i.V.m. dem vdek/AEV‑DAV; eine pauschale Null‑Retaxierung ist nicht vorgesehen, wenn der Vertragsarztwillen feststeht. • Ergibt sich die Leistungserbringung als rechtsgrundlos, steht der Apotheke gegebenenfalls ein Erstattungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung zu, der auch den Verkaufspreis umfasst. Die Klägerin, Apothekenfirma des Inhabers F., lieferte am 14.10.2011 das Arzneimittel Lenalidomid (Revlimid) an einen bei der Beklagten krankenversicherten Patienten nach einer vertragsärztlichen Verordnung. Die Beklagte zahlte zunächst den Rechnungsbetrag von 6.800,99 EUR, beanstandete dann die Abrechnung wegen eines formellen Fehlers auf dem T‑Rezept (fehlendes Kreuz zur Bestätigung der Sicherheitsbelehrung) und nahm eine Korrektur vor. Die Klägerin legte Einspruch ein und reichte eine nachträgliche Bestätigung des verordnenden Vertragsarztes ein, wonach die Sicherheitsbelehrung erfolgt und die Behandlung im zugelassenen Anwendungsgebiet lag. Die Beklagte behielt die Retaxierung bei; die Klägerin klagte auf Zahlung des Verkaufspreises. • Anspruchsgrundlage ist § 129 SGB V in Verbindung mit dem zwischen den Parteien geltenden vdek/AEV‑DAV; daraus folgt ein öffentlich‑rechtlicher Vergütungsanspruch der Apotheke für die vertragsärztliche Verordnung. • § 4 vdek/AEV‑DAV erlaubt nachträgliche Heilung bestimmter formaler Mängel; auch § 3a Abs.2 AMVV (Sicherheitsbestätigung bei Lenalidomid) ist auf Zweck und Umstände auszulegen. Eine zwingende Null‑Retaxierung folgt daraus nicht, wenn der Vertragsarztwillen unzweifelhaft feststeht. • Im vorliegenden Fall hat der Vertragsarzt in der nachgereichten Erklärung unstreitig bekundet, dass die geforderten Sicherheitsmaßnahmen eingehalten wurden; zudem sprechen Umstände dafür, dass das Kreuz versehentlich unterblieb. Daher sind die für die Abrechnung maßgeblichen Aufklärungs- und Beweisschwierigkeiten nicht gegeben. • Der Schutzzweck des § 4 vdek/AEV‑DAV zielt auf die Verhinderung von Fälschungen und nicht auf die Sanktion eines bloßen Versehens des Vertragsarztes, weshalb die Beklagte die Zahlung nicht endgültig verweigern durfte. • Unabhängig ergibt sich der Zahlungsanspruch gegebenenfalls aus ungerechtfertigter Bereicherung (§§ 812, 818 BGB): Durch die Lieferung wurde die Beklagte von ihrer Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten befreit, sodass eine Bereicherung in Höhe des Verkaufspreises vorliegt. • Es wäre widersprüchlich und rechtsmissbräuchlich, die Abgabe einerseits als rechtsgrundlos zu qualifizieren und zugleich gegenüber dem Versicherten als ordnungsgemäße Erfüllung anzusehen. Die Klage ist begründet; die Beklagte ist zur Zahlung von 6.800,99 EUR an die Klägerin verurteilt. Die Kammer erkennt, dass die anfänglich formelle Fehlerhaftigkeit der Verordnung durch die unstreitige, nachträgliche Bestätigung des Vertragsarztes geheilt ist und daher eine endgültige Null‑Retaxierung nicht gerechtfertigt war. Notfalls stünde der Klägerin ihr Anspruch auch aus ungerechtfertigter Bereicherung zu, weil die Beklagte durch die Lieferung von ihrer Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten frei wurde. Die Beklagte trägt die Verfahrenskosten.