S 40 KR 504/07

Nicht notwendige stationäre Polysomnographie: Abrechnung nicht berechtigt • Zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V ist entscheidend, ob die Aufnahme medizinisch erforderlich war, weil das Behandlungsziel nicht ambulant erreicht werden konnte. • Die Sechswochenfrist des § 275 Abs.1c SGB V führt nicht zu einem generellen Einwendungsausschluss gegenüber der Krankenkasse im sozialgerichtlichen Verfahren; das Gericht überprüft die medizinische Notwendigkeit uneingeschränkt. • Eine kardiorespiratorische Polysomnographie war medizinisch erforderlich, musste 2007 aber nicht vollstationär erfolgen, weil die Untersuchung auch ambulant in zugelassenen Schlaflaboren hätte durchgeführt werden können. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Der Versicherte der Beklagten wurde vom 27. bis 29. Juni 2007 zur kardiorespiratorischen Polysomnographie im Schlaflabor der Klägerin stationär aufgenommen. Die Einweisung erfolgte wegen Verdachts auf Schlafapnoesyndrom nach Voruntersuchungen und Polygraphie. Die Klägerin stellte am 4. Juli 2007 eine Rechnung über 834,08 € (DRG E63Z). Die Beklagte verweigerte die Zahlung mit der Begründung, die Untersuchung wäre ambulant möglich gewesen; eine Kostenzusage lag nicht vor und eine MDK-Prüfung wurde nicht beauftragt. Die Klägerin klagte auf Zahlung und machte geltend, die stationäre Durchführung sei medizinisch nötig gewesen, insbesondere wegen Begleiterkrankungen des Patienten. Die Beklagte beantragte Klageabweisung. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind unter anderem § 39, § 109 und § 112 SGB V sowie landesrechtliche Verträge und die Bundespflegesatzverordnung; abrechenbar sind nur notwendige und wirtschaftliche Leistungen. • Anspruch auf vollstationäre Behandlung nach § 39 Abs.1 SGB V besteht nur, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante oder teilstationäre Maßnahmen erreicht werden kann; die Krankenhausärzte müssen die Notwendigkeit objektiv prüfen. • § 275 Abs.1c SGB V verpflichtet die Krankenkasse zur zeitnahen MDK-Prüfung (spätestens sechs Wochen), doch führt die versäumte Frist nicht zum allgemeinen Einwendungsausschluss gegenüber der Krankenkasse im sozialgerichtlichen Verfahren; das Gericht hat den medizinischen Sachverhalt selbst aufzuklären (§ 106 SGG). • Die G-BA-Richtlinie und die zugrunde liegende Qualitätsvereinbarung regeln Voraussetzungen für ambulante Polysomnographie; seit 2004/2005 kann die Polysomnographie in zugelassenen ambulanten Schlaflaboren erfolgen. • Die Krankenakte zeigt, dass die Polysomnographie medizinisch erforderlich war, nicht jedoch die vollstationäre Durchführung; Begleiterkrankungen wie Adipositas und Hypertonus rechtfertigen für sich nicht die stationäre Durchführung einer diagnostischen Polysomnographie. • Versorgungsstrukturen 2007 erlaubten ambulante Durchführung: zahlreich zugelassene Schlaflabore (auch in Hannover/Magdeburg) waren vorhanden, Wartezeiten oder Reisefähigkeit des Patienten rechtfertigten keine stationäre Dringlichkeit. • Mangels medizinischer Erforderlichkeit der stationären Behandlung fehlt die Rechtsgrundlage für die Krankenhausabrechnung als stationäre Leistung; eine ambulante Abrechnung scheidet mangels Zulassung der Klägerin aus. Die Klage wird abgewiesen. Das Gericht hat festgestellt, dass die durchgeführte kardiorespiratorische Polysomnographie zwar medizinisch notwendig, die vollstationäre Durchführung jedoch nicht erforderlich war, weil die Untersuchung auch ambulant in zugelassenen Schlaflaboren hätte erfolgen können. Damit besteht kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse für die stationäre Abrechnung; eine ambulante Abrechnung war der Klägerin mangels Zulassung nicht möglich. Die Klägerin trägt die Verfahrenskosten; der Streitwert wurde auf 834,08 € festgesetzt.