S 73 KR 2605/10

Leitsatz: 1. Die grundsätzliche Notwendigkeit einer Genehmigung besteht auch in Fällen der Erforderlichkeit von Krankentransporten nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB 5, sofern davon Fahrten zu einer ambulanten Behandlung betroffen sind. Unverzichtbare Anspruchsvoraussetzung ist eine vorherige Antragstellung durch oder für den Versicherten. (Rn.16) 2. Im Falle rechtswidriger Ablehnung der Genehmigung oder verfahrenswidriger Verzögerung der Entscheidung über einen Genehmigungsantrag ist es den Krankenkassen verwehrt, sich auf den Genehmigungsvorbehalt als anspruchshindernde Einwendung zu berufen. (Rn.19) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 44,42 EUR zzgl Zinsen von 8 Prozent über dem Basiszinssatz seit dem 3. Februar 2008 zu zahlen. 2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 3. Die Kosten des Rechtsstreites sind zu sieben Achteln von der Klägerin und zu einem Achtel von der Beklagten zu tragen. 4. Die Berufung wird zugelassen. Die Klägerin kann von der Beklagten lediglich die Zahlung von 44,42 EUR zuzüglich Verzugszinsen seit dem 3. Februar 2008 auf Grund eines entsprechenden Vertrages zur Leistungserbringung gemäß §§ 2 Absatz 2 Satz 3, 133 Abs 1 SGB V verlangen. Weitergehende Forderungen bestehen zugunsten der Klägerin wegen der streitgegenständlichen Transporte nicht, weil es jeweils an der erforderlichen vorherigen Antragstellung bzw. Genehmigung nach § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V fehlte. Für die Transporte der Versicherten H, W und S war jeweils eine Genehmigung für einen Krankentransport nicht erteilt worden. In den Fällen der Versicherten H und S fehlte es bereits an einer vorherigen Antragstellung. Dies schließt Leistungsansprüche der Versicherten wegen § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V aus. Unter diesen Umständen können auch Leistungserbringer Ansprüche gegen die Krankenkasse nicht geltend machen, weil diese den Ansprüchen der Versicherten akzessorisch folgen. Die Notwendigkeit einer Genehmigung besteht auch in Fällen der Erforderlichkeit von Krankentransporten nach § 60 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V, sofern davon Fahrten zu einer ambulanten Behandlung betroffen sind. Sofern im Hinblick auf der Regelungsgeschichte vertreten wird, dass § 60 Abs 1 Satz 3 für Krankentransporte nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 keine Geltung erheische (SG Berlin, Urteil vom 02.09.2011, S 81 KR 372/11 mit ausführlicher Darstellung der Regelungsgeschichte und der Materialien des Gesetzgebungsverfahrens), folgt dem die Kammer nicht. Dies ergibt sich insbesondere daraus, dass die Stellung von § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V innerhalb der Anspruchsgrundlage gegen eine solche Regelung spricht und die Gesetzesmaterialien, sofern aus diesen Anhaltspunkte für die gesetzgeberischen Motive überhaupt entnommen werden können, zur Frage nichts sagen, dass der Genehmigungsvorbehalt trotz seiner Stellung im Normengefüge für Krankentransporte zur ambulanten Behandlung nicht gelten solle. Vielmehr erschließt sich hier der gesetzgeberische Wille insbesondere aus dem Antragserfordernis, den damit verbundenen Zwecken, dem Wortlaut und der gesetzlichen Systematik. Unverzichtbare Anspruchsvoraussetzung ist eine Antragstellung durch oder für den Versicherten. Dies folgt zum einen aus § 19 Satz 1 SGB IV und wird durch den ausdrücklichen gesetzlichen Genehmigungsvorbehalt in § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V unterstrichen. Gerade die Unterschiede in der Leistung zwischen einfachen Krankenfahrten und Krankentransporten im Sinne von § 60 Abs 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V lassen es sachgerecht erscheinen, vor der jeweiligen Inanspruchnahme der Leistungen der Krankenkasse die Möglichkeit einzuräumen, den erforderlichen Leistungsumfang zu bestimmen und damit den Versicherten mögliche Alternativen aufzuzeigen, wie auch dem Leistungserbringer Klarheit über die Erstattungsfähigkeit der Kosten zu verschaffen. Dieses durch das Antragserfordernis umgesetzte Anliegen des Gesetzgebers wird von der sprachlichen Ausgestaltung der Vorschriften vollumfänglich realisiert. Insofern kommt der Regelung des § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V sowohl als spezielle wie auch als jüngere Regelung Vorrang zu. Dies gilt schon deshalb, weil § 60 Abs 2 Satz 1 hinsichtlich der formellen Voraussetzungen der dort aufgelisteten Leistungsansprüche keine Aussagen trifft und sich eine Anspruchsgrundlage nur in Verbindung mit den Regelungen des Absatzes 1 der Vorschrift ergeben kann. Bei der Auslegung dieses Genehmigungsvorbehalts im Hinblick auf das Entstehen eines Anspruchs auf Fahrtkosten ist allerdings zu beachten, dass im Falle rechtswidriger Ablehnung der Genehmigung oder verfahrenswidriger Verzögerung der Entscheidung über einen Genehmigungsantrag den Krankenkassen verwehrt ist, sich auf den Genehmigungsvorbehalt als anspruchshindernde Einwendung zu berufen. Dass bei der Einfügung des Satzes 3 in § 60 Abs 1 SGB V für Krankentransporte zur ambulanten Behandlung beim niedergelassenen Arzt davon abgewichen werden soll, lässt sich auch den Gesetzesmaterialien nicht ausdrücklich entnehmen. Eine entsprechende Antragstellung erfolgte nicht für die Transporte der Versicherten H und S . Insofern lässt sich schon ansatzweise nicht erkennen, dass ein Zuwarten der Genehmigung auf entsprechende Antragsstellung ausgeschlossen gewesen wäre. Im Fall H kommt hinzu, dass eine medizinische Notwendigkeit eines Krankentransportes ausdrücklich in der Verordnung verneint wurde. Im Fall der Versicherten W erfolgte zwar eine Antragstellung. Die Beklagte genehmigte jedoch auch zeitnah einen Transport mit Tragestuhl, ein Krankentransport wurde abgelehnt. Kosten für einen Krankentransport sind daher mangels Genehmigung nicht erstattungsfähig. Es liegt auch kein Fall rechtswidriger Ablehnung oder rechtswidrig verzögerter Entscheidung vor. Nach der Entscheidung der Beklagten vom 27. Oktober 2008 bestand bis zum Transport ein Zeitraum von zwei Wochen, der erforderlichenfalls ausreichend gewesen wäre, die medizinischen Umstände für einen Krankentransport der Beklagten zu verdeutlichen. Aus der Verordnung ergibt sich schon nicht, dass die Voraussetzungen für einen Ausnahmefall nach § 60 Abs 1 Satz 3 oder Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V erfüllt gewesen sein könnten. Gründe für einen Krankentransport waren nicht angegeben. Unter diesen Umständen bestanden für die Kammer keine Anhaltspunkte für weitere Ermittlungen. Angesichts der ausdrücklichen Entscheidung der Beklagten und der ersichtlich unzureichend ausgefüllten Verordnung kann die Klägerin sich nicht auf Pflichten nach dem RDG Berlin berufen. Vielmehr hätte sie den konkreten Transport ablehnen müssen, weil für sie erkennbar die Voraussetzungen für einen vergütungsfähigen Krankentransport nicht vorlagen. Insofern musste der Klägerin auch kein Schriftsatznachlass eingeräumt werden. Es ist nicht erkennbar, inwieweit aus dem Schriftsatz der Beklagten vom 16. April 2012 mit seinen Anlagen weitere Erkenntnisse für die Sachverhaltsaufklärung gewonnen werden könnten, zumal die Genehmigung anderer Fahrten und die Erstattung der Kosten für andere Fahrten für einen Anspruch der Versicherten und darauf basierend der Klägerin für die konkreten hier streitgegenständlichen Fahrten rechtlich unerheblich sind. Die Kosten der Hinfahrt für den Versicherten D sowie die entsprechenden Verzugszinsen ab einem Monat nach Rechnungslegung hat die Beklagte zu übernehmen. Insofern ist die Verordnung noch ausreichend gewesen. Dass die Voraussetzungen nach § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V dem Grunde nach vorlagen, ist ausweislich der Genehmigung des Transportes mit Tragestuhlwagen durch die Beklagte zwischen den Beteiligten unstreitig. Es sind keinerlei medizinische Umstände erkennbar, die gegen die Richtigkeit der ärztlichen Verordnung sprechen würden. Solche hat auch die Beklagte nicht vorgetragen. Warum in diesem Fall von der ärztlichen Verordnung abgewichen wurde, ist daher nicht ansatzweise nachvollziehbar. Aus den von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgängen ergeben sich keine Anhaltspunkte für medizinische Ermittlungen durch die Kammer. Die Rückfahrt ist gegenüber der Klägerin nicht zu erstatten. Insoweit fehlt es bereits an einer entsprechenden ärztlichen Verordnung/Feststellung der medizinischen Erforderlichkeit. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 155 Abs 1 VwGO. Sie berücksichtigt den anteiligen Erfolg der Rechtsverfolgung. Die Berufung war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zuzulassen (§ 144 Abs 2 Nr 1 SGG). Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Transportkosten für Krankentransporte von vier Versicherten der Beklagten sowie Mahngebühren, Anwaltskosten und Zinsen. Die Klägerin betreibt ein Unternehmen für die Ausführung von Krankentransporten. Sie verlangt mit zwei Rechnungen vom 21. November 2007 die Zahlung von jeweils 49,42 EUR für die Krankentransporte der Versicherten H am 15. November 2007 zu einer ambulanten Behandlung durch den niedergelassenen Arzt Dr. K und von dort zurück. Der behandelnde Arzt hatte mit Verordnung vom 15. November 2007 als Beförderungsmittel den Krankentransportwagen angekreuzt, als erforderliche Ausstattung einen Tragestuhl. Medizinisch-fachliche Betreuung sei nicht erforderlich. Der Transport solle mit Hin- und Rückfahrt von der Wohnung zur Arztpraxis erfolgen. Es bestehe eine dauerhafte Mobilitätseinschränkung. Ein Antrag auf Genehmigung der Transporte wurde vor der Durchführung bei der Beklagten nicht gestellt. Ebenfalls mit zwei Rechnungen vom 27. Dezember 2007 verlangt die Klägerin die Zahlung von jeweils 49,42 EUR für die Krankentransporte des Versicherten D am 19. Dezember 2007 zu einer ambulanten Behandlung durch den niedergelassenen Arzt Dr. Kr u.a. und von dort zurück. Der behandelnde Arzt hatte mit undatierter Verordnung als Beförderungsmittel den Krankentransportwagen angekreuzt, als erforderliche Ausstattung einen Tragestuhl. Der Transport solle die Hinfahrt von der Wohnung zur Arztpraxis betreffen. Eine Begründung für einen Ausnahmefall nach § 60 Abs 1 SGB V wurde nicht angekreuzt oder angegeben. Als Grund für das Beförderungsmittel trug der Arzt: „zur Koloskopie“ ein und als Grund für die Notwendigkeit medizinisch-fachlicher Betreuung: „Rettungssanitäter“. Mit Schreiben vom 11. Dezember 2007 genehmigte die Beklagte: „Taxi/MW-Tragegestell“. Die Klägerin verlangt mit den zwei Rechnungen vom 17. November 2008 die Zahlung von jeweils 49,50 EUR für die Krankentransporte der Versicherten W am 11. November 2008 zu einer ambulanten Behandlung durch die niedergelassene Allgemeinärztin W und von dort zurück. Die behandelnde Ärztin hatte mit Verordnung vom 23. Oktober 2008 als Beförderungsmittel den Krankentransportwagen angekreuzt, als erforderliche Ausstattung einen Tragestuhl. Medizinisch-fachliche Betreuung sei erforderlich; eine Begründung erfolgte nicht. Eine Begründung für einen Ausnahmefall nach § 60 Abs 1 SGB V wurde ebenfalls nicht angekreuzt oder angegeben. Der Transport solle mit Hin- und Rückfahrt von der Wohnung zur Arztpraxis erfolgen. Der Antrag auf Genehmigung der Transporte wurde am 24. Oktober 2008 gestellt. Mit Schreiben vom 27. Oktober 2008 nach Stellungnahme durch den Sozialmedizinischen Dienst der Beklagten (Dr. We ) genehmigte die Beklagte: „Transport liegend oder im Tragestuhl (ohne medizinische Betreuung oder Ausstattung)“. Mit den zwei Rechnungen vom 27. August 2009 verlangt die Klägerin von der Beklagten die Zahlung von jeweils 55,00 EUR für die Krankentransporte der Versicherten S am 27. August 2009 zu einer ambulanten Behandlung durch den niedergelassenen Arzt Dr. M und von dort zurück. Der behandelnde Arzt hatte mit Verordnung vom 25. August 2009 als Beförderungsmittel den Krankentransportwagen angekreuzt, als erforderliche Ausstattung: „nicht umsetzbar aus Rollstuhl“. Medizinisch-fachliche Betreuung sei erforderlich; eine Begründung erfolgte nicht. Der Transport solle mit Hin- und Rückfahrt von der Wohnung zur Arztpraxis erfolgen. Es bestehe eine dauerhafte Mobilitätseinschränkung. Ein Antrag auf Genehmigung der Transporte wurde vor der Durchführung bei der Beklagten nicht gestellt. Mit ihrer Klage vom 27. Dezember 2010 verlangt die Klägerin von der Beklagten die Zahlung der Transportkosten sowie die Kosten für Mahnung über den Anwalt sowie Verzugszinsen. mit der Zahlungsverweigerung vom 2. März 2010 habe sich die Beklagte selbst in Verzug gesetzt. Eine vorherige Genehmigung sei durch die Krankenkasse nicht erforderlich, sofern es um Krankentransporte gehe. Die Voraussetzungen für den Einsatz jeweils eines Krankentransportwagens seien durch das landesrechtliche Rettungsdienstgesetz geregelt. Die Regelungen des SGB V könnte diese Voraussetzungen nicht einschränken. § 6 Abs 3 KTR sei unbeachtlich, weil diese Regelung ohne Rechtsgrundlage erlassen sei. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung Schriftsatznachlass zum Schreiben der Beklagten vom 16. April 2012 beantragt, weil die medizinischen Hintergründe für die erfolgten anderen Transportleistungen an die Versicherten zu hinterfragen seien. Die Klägerin beantragt in der Sache, 1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 396,68 EUR zzgl Zinsen von 82,83 EUR bis zum 27. Dezember 2010 und weitere Verzugszinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 28. Dezember 2010 zu zahlen, 2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 83,54 EUR aus Anwaltskosten zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Forderungen seien unbegründet, weil die Krankentransporte ohne Genehmigung durch die Beklagte oder nicht entsprechend der erfolgten Genehmigung erfolgt seien. Der Kammer haben außer den Prozessakten auszugsweise die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der Einzelheiten des Sachverhaltes und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Schriftsätze, das Protokoll und den Akteninhalt Bezug genommen.