S 72 KR 70/16

Leitsatz: 1. Die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5 setzt einen inhaltlich konkreten, bewilligungsfähigen Leistungsantrag des Versicherten voraus. Hat die Krankenkasse während der 5-Wochenfrist weder eine Entscheidung getroffen, noch den Versicherten darüber informiert, dass ihr die Einhaltung der Frist nicht möglich ist, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt.(Rn.14) 2. Für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist eine Prüfung der Erforderlichkeit der Leistung nicht Voraussetzung. Der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB 5 ist nicht auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt. Die Genehmigungsfiktion schließt die Notwendigkeit der Leistung nach Art und Umfang ein.(Rn.16) Der Bescheid der Beklagten vom 14.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.02.2016 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung von Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer bariatrischen Operation (Magenbypass) als genehmigt gilt. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hiermit ihr Einverständnis erklärt haben. Die nach Erteilung des Widerspruchsbescheids zulässig gewordene kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG) hat auch in der Sache Erfolg. Der Bescheid der Beklagten vom 14.12.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.02.2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Denn die Klägerin hat Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine stationäre bariatrische Operation, und zwar aufgrund einer gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretenen Genehmigungsfiktion. Die Genehmigungsfiktion setzt zunächst einen inhaltlich konkreten, bewilligungsfähigen Antrag voraus. Da faktisch die Bewilligung der Leistung fingiert wird, muss der Antrag inhaltlich so bestimmt sein, dass ein entsprechender förmlich ergehender Verwaltungsakt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch/ Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) hinreichend bestimmt und umzusetzen wäre (so Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 24. Februar 2016 – L 9 KR 412/15 B ER –, Rn. 11, juris, m.w.N.). Ein solcher Antrag liegt hier vor. Frau Dr. R. hat im Antragsschreiben vom 28.09.2015 angegeben, dass die Kostenübernahme für eine minimal invasive Magenbypassoperation begehrt wird. Auch die weiteren Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion liegen vor. Hierzu wird zunächst umfassend auf den ausführlichen richterlichen Hinweis vom 01.03.2016 verwiesen. Dort ist insbesondere ausgeführt, dass das Mitwirkungsschreiben der Beklagten vom 14.10.2015 keine irgendwie geartete Hemmung des Beginns der Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V bewirkte. Eine derartige Argumentation findet schon keine Stütze im Gesetzeswortlaut und lässt sich auch mit dem Ziel der gesetzlichen Regelung, der Beschleunigung und v.a. auch der hinreichenden Sachstandsinformation der Versicherten nicht vereinbaren. Wenn somit der Lauf der 5-Wochen-Frist am 09.10.2015 begann, so endete diese mit Ablauf des 16.11.2015. Innerhalb dieses Zeitraums hat die Beklagte weder eine Entscheidung getroffen, noch hat sie die Klägerin darüber informiert, dass ihr die Einhaltung der Frist nicht möglich wäre. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist Voraussetzung für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht eine Prüfung der Erforderlichkeit der Leistung. Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat insoweit mit Beschluss vom 20. Januar 2016 ausgeführt: „Aufgrund des eindeutigen Wortlauts von Satz 6 der Vorschrift hat eine Säumnis dieser Frist die Folge, dass der Antragsteller von der Krankenkasse die beantragte Leistung verlangen kann bzw die durch die Leistung entstandenen Kosten erstattet verlangen kann. Diese Auslegung folgt bereits aus dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift in Satz 6 „…, gilt die Leistung … als genehmigt“. Diese Wortwahl durch den Gesetzgeber ist mit der Auslegung der Vorschrift, wie sie die Antragsgegnerin vertritt, nicht in Einklang zu bringen. Satz 6 und Satz 7 gewähren mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch (Satz 6) oder einen Kostenerstattungsanspruch (Satz 7) für die - genehmigte - Leistung. Die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte der Norm ändert an dieser Auslegung nichts. Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst nur einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst, wie der Entwurf des Patientenrechtegesetzes verdeutlicht (BT-Drucks. 17/10488, S. 7). Nachdem aber durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 11), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wobei auch in der Begründung ausdrücklich darauf hingewiesen wurde, dass die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), wurden Sätze 6 und 7 – ohne weitere den klaren Wortlaut im Sinne der Antragsgegnerin einschränkende Erläuterungen – in der Fassung des Abs. 3a aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch im Sinne der Auslegung der Antraggegnerin als lediglich ein Instrument der Verkürzung des Beschaffungsweges beschränkt, hätten die Sätze 6 und 7 zusammengefasst einen anderen Wortlaut enthalten müssen, wie etwa: „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, darf der Leistungsberechtigte sich die Leistung nach Ablauf der Frist selbst beschaffen; macht er hiervon Gebrauch, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen notwendigen Kosten verpflichtet.“ (so Noftz in: Hauck/Noftz, § 13 SGB V Rz. 58l). Eine solche Formulierung hätte den Leistungsberechtigten davon entlastet, eine Leistungsablehnung der Krankenkasse vor Beschaffung zu erlangen. Im Übrigen hat sich die Auslegung von Gesetzesvorschriften stets an deren Wortlaut zu orientieren. Maßgebend dabei ist der zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, so wie er sich aus dem Wortlaut der Gesetzesbestimmung und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den diese hineingestellt ist. Nicht entscheidend ist dagegen die subjektive Vorstellung der am Gesetzgebungsverfahren beteiligten Organe oder einzelner ihrer Mitglieder über die Bedeutung der Bestimmung. Lässt sich eine solche objektive, am Wortlaut orientierte Auslegung feststellen, stellt diese die Grenze für die Auslegung dar. Gesetzessystematik, Regelungszweck und Entstehungsgeschichte der Norm stehen diesem Verständnis des Gesetzeswortlauts zumindest nicht entgegen. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V enthält mit der Formulierung „gilt die Leistung … als genehmigt“ eine Fiktion, da das Genehmigungsverfahren noch nicht mit einem (stattgebenden) Verwaltungsakt abgeschlossen ist. Derartige Konstruktionen werden im öffentlichen Recht auch in anderen Vorschriften, z. B. im Baurecht, aber auch allgemein im Verwaltungsrecht in § 42a VwVfG verwendet (vgl. hierzu Noftz, a.a.O.) mit denselben Rechtswirkungen wie der tatsächlich erteilte Verwaltungsakt. Mit dieser Fiktion wollte der Gesetzgeber offensichtlich innerhalb der zur Entscheidung eingeräumten Fristen zu Gunsten der Versicherten zügig Rechtsklarheit und Rechtssicherheit schaffen. Dies konnte er jedoch nur aufgrund der Genehmigungsfiktion. Eine Beschränkung auf eine Kostenerstattung, wie von der Antragsgegnerin vertreten, hätte zum einen die von der Antragstellerin aufgeführte Problematik des Art. 3 Abs. 1 GG mit der Benachteiligung von Versicherten, die finanziell nicht in der Lage sind, die begehrte Leistung sich selbst zu beschaffen, zur Folge, sowie für sämtliche Versicherte das Risiko beinhaltet, später den Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse nicht geltend machen zu können, sollte sich die Leistung als nicht zur gesetzlichen Krankenversicherung zugehörig herausstellen. Der Senat verkennt nicht, dass im Gesetzestext bei der Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V von der „erforderlichen Leistung“ die Rede ist. Dabei ist allerdings zu beachten, dass diese Einschränkung im Satz 6 nicht enthalten ist. Die Verwendung in Satz 7 erklärt sich zum einen aus der Gesetzesentstehung, indem nämlich der Absatz 3a in seiner später nicht gesetzgewordenen Ursprungsfassung von „erforderlicher Leistung“ sprach. Den (umfassenden) Sachleistungsanspruch von einem (eingeschränkten) Kostenerstattungsanspruch je nach Erforderlichkeit abzugrenzen, verbietet sich schon aus Gleichbehandlungsgrundsätzen (LSG Saarland vom 17. Juni 2015 – L 2 KR 180/14, in der Revision anhängig beim BSG unter Az. B 1 KR 25/15 R). Die Erforderlichkeit der Leistung folgt schon aus der Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion. Die Fiktionswirkung schließt die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang ein. Satz 7 ermächtigt den Leistungsberechtigten vielmehr (nun), sich die Leistung selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung gegenüber der Krankenkasse in vollem Umfang nur dann geltend zu machen, soweit die Leistung zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich ist. Wenngleich diese Auslegung, wohl entgegen der Auffassung des Sozialgerichts, nicht der einhelligen Rechtsprechung und Schrifttum entspricht, mithin ein Anspruch der Klägerin nicht „offensichtlich und ganz eindeutig“ vorliegt, so geht doch erkennbar die herrschende Auffassung in der Sozialgerichtsbarkeit von der hier vertretenen Fiktionswirkung aus (s. dazu zuletzt LSG Saarland, a.a.O., mit zahlreichen Nachweisen). Auch das von der Antragstellerin vorgelegte gemeinsame Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen vom 15. Mai 2013, wonach Abs. 3a u. a. auch außervertragliche Leistungen (z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) erfassen soll, geht dabei offensichtlich von einer echten Genehmigungsfiktion aus.“ (L 5 KR 238/15 B ER –, Rn. 24 ff., juris) Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich die Kammer nach eigener Prüfung vollumfänglich an. Welche Leistungen in der Krankenversicherung von der Fiktion des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst werden können bzw. bei welchen Leistungen eine Grenze der Genehmigungsfiktion zu ziehen ist, braucht vorliegend nicht entschieden zu werden. Denn die beantragte Kostenübernahme für eine bariatrische Operation ist grundsätzlich zweifelsohne vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten für einen stationären bariatrischen Eingriff. Die 1984 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Mit Antrag vom 28.09.2015, eingegangen bei der Beklagten am 09.10.2015, beantragte die Fachärztin für Allgemeinmedizin, Frau Dr. A. R., für die Klägerin die Kostenübernahme für eine Magenbypassoperation. Die entsprechende ärztliche Verordnung erreichte die Beklagte am 27.10.2015. Mit Schreiben vom 14.10.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass zunächst deren Versicherungsstatus zu klären sei und bat um Übersendung weiterer Unterlagen bis zum 23.11.2015. Nachdem die Klägerin die geforderten Unterlagen am 23.11.2015 eingereicht hatte, beauftragte die Beklagte am 26.11.2015 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Prüfung des geltend gemachten Anspruchs. Am gleichen Tag informierte die Beklagte die Klägerin über die Einschaltung des MDK und wies darauf hin, dass das Prüfverfahren des MDK „einige Zeit in Anspruch nehmen“ könne, die Klägerin werde „um etwas Geduld“ gebeten. Einen Hinweis auf die gesetzlichen Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V enthielt das Schreiben nicht. Nachdem der MDK in seiner Stellungnahme vom 04.12.2015 zu dem Ergebnis kam, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 14.12.2015 ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch vom 06.01.2016 wies die Beklagte, nachdem die Klägerin bereits am 13.01.2016 Klage erhoben hatte, mit Widerspruchsbescheid vom 17.02.2016 zurück. Bis zum 23.11.2015 habe ein Prüfhemmnis wegen fehlender Unterlagen vorgelegen, weshalb die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V unterbrochen worden seien. Die Klägerin macht geltend, eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung der Beklagten, die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V könne nicht eingehalten werden, sei nicht erfolgt. Als Folge trete die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V ein. Die Klägerin beantragt (sachdienlich ausgelegt), den Bescheid der Beklagten vom 14.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.02.2016 aufzuheben und festzustellen, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung von Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer bariatrischen Operation (Magenbypass) als genehmigt gilt. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist auf den Widerspruchsbescheid. Außerdem macht sie geltend, die verengte Wortlautbetrachtung des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V lasse sich nicht mit dem Regelungsgehalt des Satzes 7 der Vorschrift vereinbaren. Es habe lediglich ein Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen geschaffen werden sollen. Dem Gesetzgeber sei es um die Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen gegangen, nicht aber um eine Ausweitung des Leistungskatalogs. Die Regelung des Satz 7 liefe faktisch leer, wenn sich Versicherte bei Fristversäumnis nicht zum Leistungskatalog der GKV gehörende Leistungen selbst beschaffen könnten. Es habe deshalb zunächst festgestellt werden müssen, ob eine Krankheit vorliege und die begehrte Leistung als Sachleistung eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle. Die MDK-Prüfung habe ergeben, dass die Leistung derzeit nicht befürwortet werden könne. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Absatz 2 SGG einverstanden erklärt.