S 210 KR 1788/22

Leitsatz: Die Feststellung und Dokumentation der Geeignetheit des häuslichen Umfelds für eine stationsäquivalente psychiatrische Versorgung (erst) am dritten Tag der Behandlung hat nicht den Verlust des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses zur Folge. (Rn.19) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 11.100,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.03.2021 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist als Leistungsklage i.S.d. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im hier vorliegenden Gleichordnungsverhältnis statthaft und auch im Übrigen zulässig. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 11.100,- €, da der Beklagten aus der Bezahlung der Vergütung für die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung des Patienten A. C. kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustand, mit dem sie gem. § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) gegen die hier streitgegenständlichen, zwischen den Beteiligten unstreitigen anderweitigen Vergütungsansprüche der Klägerin – die die Kammer nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht weiter zu prüfen brauchte (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 11.09.2018, -B 1 KR 36/17 R-, juris, Rn. 8) – hätte aufrechnen können. Die Klägerin konnte für die hier streitige Behandlung 11.100,- EUR nach DRG QA80Z i.V.m. den kodierten Ziffern des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und Tagesentgelten abrechnen. Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenkasse für die stationäre Behandlung eines bei dieser versicherten Patienten entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn – was hier unstreitig der Fall ist – die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V objektiv erforderlich gewesen ist. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S.d. § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, dessen Höhe sich nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) bestimmt. Die Höhe der Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) gemäß § 17d KHG seit 2018 nach einem durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystem (Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik – PEPP). Nach § 17d Abs. 3 u. 4 KHG und § 9 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) einschließlich eines Entgeltkatalogs (PEPP-Entgeltkatalog) Zur Bestimmung der Entgelte für die im Jahr 2018 in das SGB V aufgenommene stationsäquivalente psychiatrische Behandlung war im Jahr 2020 gem. §§ 8 S. 1, Abs. 3 PEPPV 2020, § 15 Abs. 1 S. 3 BPflV und Anlage 6b des PEPP-Entgeltkatalogs die krankenhausindividuell vereinbarte Entgelthöhe (vgl. auch §§ 17d Abs. 2 S. 3, 18 Abs. 2 KHG) nach der Anzahl der Berechnungstage heranzuziehen. Die Notwendigkeit der stationsäquivalenten Behandlung wird von den Beteiligten nicht in Frage gestellt, ebenso wenig die hier maßgeblichen Faktoren, die unter Zugrundelegung der vorstehenden Entgeltgrundsätze zur Berechnung von 11.100,- EUR für die streitgegenständliche Behandlung geführt haben. Für die Kammer ergeben sich ebenfalls keine Anhaltspunkte, die zu Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung der Klägerin führen könnten. Streitig ist allein, ob die Klägerin bei der Durchführung der in Rede stehenden Behandlung die Vorgaben der StäB-Vereinbarung, namentlich § 3 Abs. 2, eingehalten hat und wenn nein, welche Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch dies hat. Gem. § 3 Abs. 2 StäB-Vereinbarung hat die für die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung zuständige fachärztliche Leitung sowohl zu Beginn der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung als auch im Behandlungsverlauf festzustellen, dass das häusliche Umfeld für die Erreichung des Behandlungsziels geeignet ist. Gem. § 11 Abs. 2 StäB ist das Krankenhaus verpflichtet, das Ergebnis der Prüfung der Eignung des häuslichen Umfeldes nach § 3 in der Patientenakte zu vermerken. Die Kammer kann offenlassen, ob die erst am dritten Tag der Behandlung erfolgte Feststellung und schriftliche Dokumentation durch den Oberarzt Dr. Dr. W. rechtzeitig „zu Behandlungsbeginn“ war oder nicht (wobei für die Rechtzeitigkeit der Wortlaut der Vorschrift, dagegen jedoch ihr Sinn und Zweck – Vermeidung stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlungen im nicht geeigneten häuslichen Umfeld – spricht). Denn jedenfalls in der Rechtsfolge ergibt sich selbst bei einem Verstoß gegen die Pflicht zur rechtzeitigen Feststellung (und Dokumentation) nicht, dass die Klägerin ihres Vergütungsanspruchs verlustig ginge. Die Voraussetzungen zur Kodierung und Abrechnung der Leistungen sind im OPS niedergelegt (Kapitel 9-70 des OPS 2020). In den allgemeinen Hinweisen zu den Ziffern 9-701.0 bis 9-701.3 finden sich zahlreiche Strukturvorgaben und Mindestmerkmale, die zur Kodierung der OPS-Ziffern einzuhalten und zu erfüllen sind. Die hier maßgebliche Pflicht zur Prüfung der Geeignetheit des häuslichen Umfelds und deren Dokumentation werden jedoch nicht genannt. Die Bestimmungen des OPS zu den Mindestanforderungen stehen der dem Vergütungsanspruch der Klägerin folglich nicht entgegen. Ebenso wenig sind in der StäB-Vereinbarung Rechtsfolgen bei Verstößen gegen die Dokumentationspflichten vorgesehen. Dies wäre nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG zu Rechtsfolgen von Verstößen gegen Qualitätssicherungsrichtlinien aber geboten. Das BSG hat seine Rechtsprechung, wonach eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rechtssinne nicht „erforderlich“ gewesen sei mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen könne, im Hinblick auf die Neufassung des § 137 SGB V durch Art. 6 Nr. 15 des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) nicht aufrecht erhalten (BSG, Urteil vom 19.12.2024 – B 1 KR 19/23 R –, juris, Rn. 100-101). Bei Verstoß gegen Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bedarf es im Hinblick auf § 137 Abs. 1 SGB V der Regelung von Rechtsfolgen dieser Verstöße (Terminbericht des BSG zum Urteil vom 12.06.2025, - B 1 KR 26/24 R -). Dies hat nach Auffassung der Kammer entsprechend auch für qualitätssichernde Regelungen anderer vom Gesetzgeber beauftragter Normgeber, hier dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragspartner der StäB-Vereinbarung, zu gelten. Ebenso ist der vom Gesetzgeber in § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V betonte Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu wahren. Zu berücksichtigen ist insoweit insbesondere der Umstand, dass der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nicht erfüllt werden, gem. § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB V zwar möglich, aber nicht zwingend ist (vgl. BSG im o.g. Terminbericht). Vorliegend haben die Vertragspartner der StäB keine Rechtsfolgen für einen Verstoß gegen die rechtzeitige Prüfung der Dokumentationspflichten und / oder die rechtzeitige Dokumentation der Eignung des häuslichen Umfelds für die Behandlung festgelegt. Ein Verlust des Vergütungsanspruchs ist nicht bestimmt. Darüber hinaus dürfte der in Rede stehende vollständige Verlust der Vergütung bei unterlassener rechtzeitiger Prüfung bzw. Dokumentation im vorliegenden Fall auch unverhältnismäßig sein. Es ist daran zu erinnern, dass zwischen den Beteiligten weder die Geeignetheit des häuslichen Umfelds als solches noch die Qualität der von der Klägerin für den Patienten erbrachten Leistung streitig ist. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass weder nach den Bestimmungen des OPS noch der StäB-Vereinbarung ein Wegfall des Vergütungsanspruchs bei Verstoß gegen die Prüfung der Geeignetheit des häuslichen Umfelds bzw. ihrer Dokumentation vorgesehen ist. Im Übrigen wäre der vollständige Wegfall vorliegend auch unverhältnismäßig. Der Klägerin hatte mithin einen Vergütungsanspruch in Höhe von 11.100,- EUR für die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung des Patienten A. C. Der Beklagten stand dagegen kein Erstattungsanspruch zu, mit der sie gegen die eingeklagte Forderung hätte aufrechnen können. Der Zinsanspruch ergibt sich aus dem zwischen den Beteiligten weiterhin geltenden § 12 Abs. 5 des Vertrages über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen diversen Krankenkassen und Krankenkassenverbänden und der Berliner Krankenhausgesellschaft e.V. vom 01.11.1994 in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 22.12.1997 (Kranken-hausbehandlungsvertrag), wonach das Krankenhaus ab Fälligkeitstag ohne vorherige Mahnung Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz berechnen kann. Nach alledem war der Klage vollständig stattzugeben und die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung. Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses Klinikum …, das gemäß § 109 Abs. 1 und 4, § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Krankenhausbehandlung zugelassen ist. Sie behandelte den bei der Beklagten krankenversicherten Patienten A. C., geb. am ...1982, im Zeitraum vom 21.04.2020 bis zum 27.05.2020 aufgrund einer paranoiden Schizophrenie im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im Sinne von § 115d SGB V). Am 21.04.2020, dem ersten Behandlungstag, besuchte der bei der Klägerin tätige Assistenzarzt Dr. B. den Patienten auf. Er erhob den Aufnahmebefund und führte – auf Wunsch des Patienten zum Teil außerhalb von dessen Wohnung – das erste therapeutische Gespräch. Der Fall wurde anschließend in der multiprofessionellen Teambesprechung unter Anwesenheit der vertretenden Oberärztin Dr. P. behandelt. Am 23.04.2020 dokumentierte der bei der Klägerin tätige Oberarzt Dr. Dr. W. nach Visite des Patienten die Geeignetheit des häuslichen Umfelds in der Patientenakte. Mit Schlussrechnung vom 10.06.2020 rechnete die Klägerin für die Behandlung 11.100,- EUR auf Grundlage der PEPP QA80Z ab. Die Beklagte beglich diese Rechnung vollständig. Am 12.06.2020 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) mit der Prüfung der Rechnung, insbesondere zur Notwendigkeit und Dauer der Behandlung, sowie zur Prüfung der Codierung von Haupt- und Nebendiagnosen und der abgerechneten Prozeduren. Der MDK zeigte der Klägerin am 19.06.2020 die Prüfung an. Mit Gutachten vom 09.02.2021 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Aufnahme medizinisch plausibel gewesen sei. Allerdings entspreche die Dokumentation der Eignung des häuslichen Umfelds nicht den Vorgaben der „Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln, sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft“ (im Folgenden: StäB-Vereinbarung). Die Vergütung entfalle damit. Am 18.02.2021 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie sich der Empfehlung des MDK anschließe und machte einen Erstattungsanspruch i.H.v. 11.100,- EUR geltend. Am 01.03.2021 rechnete die Beklagte diesen Betrag per Sammelavis gegen andere, unstreitige Forderungen der Klägerin auf. Das anschließende Nachverfahren blieb ergebnislos. Zur Begründung ihrer am 02.11.2022 erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, dass die Prüfung der Geeignetheit des häuslichen Umfelds bereits am 21.04.2020, dem ersten Tag der Behandlung, erfolgt und von der Oberärztin Dr. P. im Rahmen der multiprofessionellen Teambesprechung an diesem Tag bestätigt worden sei. Zudem erfülle auch die anschließende schriftliche Bestätigung vom 23.04.2020 die Anforderungen der StäB-Vereinbarung, nach deren § 3 Abs. 2 die Dokumentation „zu Beginn der Behandlung“, nicht aber vor oder am ersten Behandlungstag zu erfolgen habe. Selbst wenn man von einem Verstoß gegen die Vorschrift ausgehe, folge daraus nicht, dass die Vergütung entfalle. Eine solche Rechtsfolge sei nirgendwo geregelt. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 11.100,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.03.2021 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist der Meinung, dass die Beklagte die Dokumentationspflichten der StäB-Vereinbarung nicht erfüllt habe, dies aber anspruchsbegründende Voraussetzung sei. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die wechselseitigen Schriftsätze der Beteiligten, den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.