S 6 KR 613/21

I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die insbesondere form- und fristgerecht erhobene kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 S. 1 SGG) auf Erteilung einer Genehmigung für die vertragsärztliche Verordnung von Cannabisblüten sowie die Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG) auf Kostenerstattung sind zulässig, aber unbegründet und daher abzuweisen. Der angegriffene Bescheid der Beklagten vom 07.06.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.06.2021 ist rechtmäßig und beschwert den Kläger nicht (vgl. § 54 Abs. 2 S. 1 SGG). Ein Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung der Verordnung von Cannabisblüten sowie die Erstattung hierzu bereits angefallener Kosten besteht nicht. Zwar hat der Kläger gemäß § 27 Abs. 1 S. 1, S. 2 Nr. 3 i.V.m. § 31 SGB V grundsätzlich Anspruch auf eine Arzneimittelversorgung, die notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder zumindest die Krankheitsbeschwerden zu lindern. Rechtsgrundlage der begehrten Genehmigung für die vertragsärztliche Verordnung von Cannabisblüten ist § 31 Abs. 6 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon, wenn sie an einer schwerwiegenden Erkrankung leiden (Satz 1), eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder nach einer begründeten ärztlichen Einschätzung nicht zur Anwendung kommen kann (Satz 1 Nr. 1), eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht (Satz 1 Nr. 2) und bei der ersten Verordnung vor Beginn der Leistung eine Genehmigung der Krankenkasse vorlag, die nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnen ist (Satz 2). Diese Voraussetzungen liegen bei dem Kläger nicht kumulativ vor. Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis besteht nur zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung (§ 31 Abs. 6 S. 1 SGB V). Eine Erkrankung ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (vgl. zuletzt u.a. BSG, Urteil vom 25.3.2021, B 1 KR 25/20 R – juris). Der Kläger leidet nach den vorliegenden Berichten der behandelnden Ärzte an einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADHS). Hieraus ergeben sich keine Anhaltspunkte für die Lebensbedrohlichkeit der Erkrankungen in dem Sinne, dass die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs nach allgemeiner Erkenntnis oder nach der Beurteilung im konkreten Einzelfall innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums drohen würde (vgl. BSG, Urteil vom 14.12.2006, B 1 KR 12/06 R – juris). Ist die Erkrankung nicht lebensbedrohlich, besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nur, wenn die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt ist. Von einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität ist in Anlehnung an entsprechende Regelungen in §§ 43, 101 Abs. 1 SGB VI, § 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX, § 14 Abs. 1 S. 3 SGB XI, § 30 Abs. 1 S. 3 BVG ab einem Zeitraum von (voraussichtlich) sechs Monaten auszugehen. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität ergibt sich nicht aus der gestellten Diagnose, sondern aus den konkreten Auswirkungen der Erkrankung. Diese müssen den Betroffenen überdurchschnittlich schwer beeinträchtigen, wofür die GdS(Grad der Schädigungsfolgen)-Tabelle aus Teil 2 der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) als Anhaltspunkt dienen kann. Eine ADHS, zu deren Behandlung Cannabis eingesetzt werden soll, ist danach in der Regel nur dann eine schwerwiegende Erkrankung, wenn die Integration in den Arbeitsmarkt, in das öffentliche Leben und in das häusliche Leben ohne umfassende Förderung und Unterstützung nicht gelingt (BSG, Urteil vom 10.11.2022, – B 1 KR 28/21 R – juris unter Hinweis auf die Versorgungsmedizinischen Grundsätze Teil B Nr. 3.5.2). Unter Beachtung dieser Vorgaben liegt bei dem Kläger keine schwerwiegende Erkrankung vor. Bisher ist bei dem Kläger lediglich ein Grad der Behinderung (GdB) von 30 festgestellt. Der Kläger beschreibt Probleme in der Grundschule, hier erfolgte auch erstmalig eine Medikation mit Medikinet. In der Realschule jedoch konnte er ohne Medikation einen durchschnittlichen Abschluss erreichen. Nach zwei abgebrochenen Ausbildungen konsumierte der Kläger ab 2015 illegal Cannabis, aber nur 2-3mal wöchentlich vorwiegend abends. Auch hier erreichte er ohne weitere Medikation oder Einnahme von Cannabis einen Abschluss seiner Berufsausbildung. Dr. F. beschreibt zwar unter dem 03.03.2020, der Kläger sei aufgrund starker Hyperaktivität und geringer Impulskontrolle nicht in der Lage, mit anderen Menschen sozial zu interagieren, er könne keinen sozialen Bindungen aufrecht halten, das Aufsuchen von Alltagsaktivitäten sei stark eingeschränkt, diese soziale und gesellschaftliche Isolation belaste ihn besonders. Diese Unmöglichkeit sozialer Bindungen hat der Kläger jedoch auf Nachfrage im Rahmen der mündlichen Verhandlung nicht bestätigt: es habe zwar Probleme aufgrund der fehlenden Impulskontrolle und der Vergesslichkeit bzw. Zuverlässigkeit gegeben, eine soziale Isolation habe aber zu keiner Zeit bestanden, er habe immer Freunde bzw. eine Freundin gehabt. Die Erforderlichkeit einer umfassenden Förderung oder Unterstützung zur Integration in den Arbeitsmarkt sowie zur Teilnahme am öffentlichen und häuslichen Leben konnte die Kammer nicht feststellen. Die Genehmigung einer Cannabis-Verordnung setzt weiter voraus, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung entweder nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes nicht zur Anwendung kommen kann. Eine Standardtherapie steht nicht zur Verfügung (§ 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst a SGB V), wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen (vgl BSG vom 4.4.2006 – B 1 KR 7/05 R – BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr. 31; BSG vom 7.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr. 22) oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (vgl BSG vom 25.3.2021 – B 1 KR 25/20 R – BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr. 42) (BSG aaO). Die Behandlung der ADHS soll im Rahmen eines multimodalen therapeutischen Gesamtkonzeptes (Behandlungsplan) erfolgen, in dem entsprechend der individuellen Symptomatik, dem Funktionsniveau, der Teilhabe sowie der Präferenzen des Patienten und seines Umfeldes psychosoziale (einschließlich psychotherapeutische) und pharmakologische sowie ergänzende Interventionen kombiniert werden können (vgl. Kurzfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kinder-, Jugend- und Erwachsenenalter“ vom 02.05.2017, aktuell in Überarbeitung; abgerufen unter www.awmf.org). Zur Behandlung von ADHS sind in Deutschland fünf Wirkstoffe zugelassen: Methylphenidat (Handelsnamen beispielsweise Medikinet, Concerta, Ritalin und entsprechende Generika), Atomoxetin (Handelsname Strattera), Dexamphetamin (Handelsname Attentin, Zulassung nur unter 18 Jahre), Lisdexamfetamin (Handelsname Elvanse), Guanfacin (Intuniv, Zulassung nur unter 18 Jahre) (vgl. Leitlinie aaO). Die aufgrund seines Alters zugelassenen Arzneimittel Medikinet (Frau Dipl.-med. G.), Strattera (Dr. F.) und Elvanse (Dr. L.) wurden von dem Kläger getestet. Herr Dr. F. geht auf eine Behandlung mittels eines multimodalen Gesamtkonzeptes nicht ein, sondern nur auf die Einnahme von Medikamenten. Er hat zuletzt im Fragebogen vom 15.06.2023 angegeben, es gebe eine Standardtherapie zu Behandlung der ADHS, diese sei aber trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das bei dem Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben. Konkret nennt er Methylphenidat und Strattera sowie das Antidepressivum Bupropion. Hier bestehen seitens der Kammer bereits Zweifel, da der Behandler zumindest hinsichtlich der Einnahme von Strattera in 2019 angegeben hatte, die Behandlung sei aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen abgebrochen worden, aber nicht wegen Wirkungslosigkeit. Jedenfalls wird die Behandlung mit Elvanse von Herrn Dr. F. nicht thematisiert. Daher bedarf es weiter der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, warum die Standardtherapien unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes dennoch nicht zur Anwendung kommen können (§ 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst b SGB V). Das Gesetz gesteht dem behandelnden Vertragsarzt insoweit eine Einschätzungsprärogative zu. An die begründete Einschätzung sind aber hohe Anforderungen zu stellen. Die begründete Einschätzung des Vertragsarztes muss die mit Cannabis zu behandelnde Erkrankung und das Behandlungsziel benennen, die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen und eine Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis beinhalten. Sind diese Anforderungen spätestens zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz erfüllt, ist eine Überprüfung des Abwägungsergebnisses nur auf völlige Unplausibilität zulässig (BSG aaO). Dabei ist zu unterscheiden zwischen den der Abwägung zugrunde liegenden Tatsachen, die maßgeblich für die Frage sind, ob eine Standardtherapie zur Anwendung kommen kann, und der Abwägung selbst. Der Wortlaut der Norm gibt bereits vor, dass die zu erwartenden oder bereits aufgetretenen Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden, allgemein anerkannten und dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen und der Krankheitszustand darzustellen sind. Hierzu gehört auch ein evtl. Suchtmittelgebrauch in der Vergangenheit sowie das Bestehen oder der Verdacht einer Suchtmittelabhängigkeit. Auf der Grundlage der dargelegten Tatsachen ist die Abwägung der Nebenwirkungen der noch verfügbaren Standardtherapien mit dem beschriebenen Krankheitszustand und den möglichen schädlichen Auswirkungen einer Therapie mit Cannabis vorzunehmen. In die Abwägung einfließen dürfen dabei nur Nebenwirkungen, die das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen (BSG aaO). Aus der Abwägung des Vertragsarztes muss hervorgehen, warum zu erwartende Nebenwirkungen bei dem beschriebenen Krankheitszustand des Patienten auch im Hinblick auf das mögliche Erreichen der angestrebten Behandlungsziele nicht tolerierbar sind oder warum keine hinreichende Aussicht auf Erreichen des Behandlungsziels besteht, weil etwa Arzneimittel mit vergleichbarem Wirkmechanismus erfolglos geblieben sind. Die Abwägung schließt ein, auch bei dem Krankheitszustand des Patienten mögliche schädliche Auswirkungen einer Therapie mit Cannabis, wie das Entstehen, Unterhalten oder Verfestigen einer Abhängigkeit oder das Auftreten von Psychosen, zu erfassen und mit den Nebenwirkungen einer Standardtherapie abzuwägen. Der Vertragsarzt muss in seine Abwägung einbeziehen, in welcher Darreichungsform die Anwendung von Cannabis das geringste Risiko in Bezug auf schädliche Wirkungen und auf einen möglichen Missbrauch des verordneten Cannabis in sich birgt. Das gilt insbesondere bei einem vorbestehenden Suchtmittelkonsum oder einer vorbestehenden Suchtmittelabhängigkeit (BSG aaO). Krankenkassen und Gerichte dürfen die vom Vertragsarzt abgegebene begründete Einschätzung nur daraufhin überprüfen, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar sind, und das Abwägungsergebnis nicht völlig unplausibel ist. Die dem Vertragsarzt eingeräumte Einschätzungsprärogative schließt eine weitergehende Prüfung des Abwägungsergebnisses auf Richtigkeit aus. Insbesondere steht es Krankenkassen und Gerichten nicht zu, die Anwendbarkeit einer verfügbaren Standardtherapie selbst zu beurteilen und diese Beurteilung an die Stelle der Abwägung des Vertragsarztes zu setzen. Hat der Vertragsarzt in seiner begründeten Einschätzung grundsätzlich verfügbare Standardtherapien nicht aufgeführt und damit keiner Abwägung unterzogen, erschöpft sich die verwaltungsseitige und gerichtliche Überprüfung in der Feststellung, dass es weitere Standardtherapien gibt. Die eingeschränkte Überprüfbarkeit der begründeten Einschätzung gilt auch im Fall eines vorbestehenden Suchtmittelkonsums oder einer vorbestehenden Suchtmittelabhängigkeit. Ob dieser Umstand eine Kontraindikation für die Behandlung mit Cannabis darstellt, ist vom Vertragsarzt im jeweiligen Einzelfall abzuwägen und in der begründeten Einschätzung darzulegen. Er hat sich möglichst genaue Kenntnis vom bisherigen Konsumverhalten, möglichen schädlichen Wirkungen des bisherigen Konsums und einer eventuellen Abhängigkeit zu verschaffen. Auf dieser Grundlage unterfällt es seiner Beurteilung, ob eine Kontraindikation vorliegt oder welche Vorkehrungen gegen einen Missbrauch des verordneten Cannabis zu treffen sind (BSG aaO). Unter Beachtung dieser Vorgaben sind die Angaben des Dr. F. nicht vollständig, da es weitere Standardtherapien gibt. Weiterhin wurde eine eventuelle bei dem Kläger bestehende Cannabisabhängigkeit (stationärer Aufenthalt in 2017) sowie ein illegaler Handel in keiner seiner Fragebögen oder Stellungnahmen berücksichtigt. Die vom Gesetz geforderte begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes liegt damit nicht vor. Aber auch eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf der ADHS oder auf schwerwiegende Symptome (§ 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 2 SGB V) durch die Cannabisblüten vermag die Kammer nicht zu erkennen. An die Prognose der Erfolgsaussicht sind keine hohen Anforderungen zu stellen. Diese Anspruchsvoraussetzung knüpft an § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V an, geht aber insoweit darüber hinaus, als eine spürbar positive Einwirkung auf schwerwiegende Krankheitssymptome ohne Einwirkung auf die Grunderkrankung ausreichend ist (BT-Drucks 18/8965 S. 24). Ausreichend ist, dass im Hinblick auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome nach wissenschaftlichen Maßstäben objektivierbare Erkenntnisse dazu vorliegen, dass die Behandlung im Ergebnis mehr nutzt als schadet (vgl BSG vom 7.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr. 24 ff; BSG vom 7.5.2013 – B 1 KR 26/12 R – SozR 4-2500 § 18 Nr. 8 RdNr. 19) (vgl. BSG aaO). Zwar verweist Herr Dr. F. zur Begründung der Erfolgsaussicht auf die Erfolge in der Behandlung des Klägers, dies ist aber hier nicht ausreichend. Weitere positive Erkenntnisse werden von dem Kläger nicht vorgetragen und sind dem Gericht auch nicht bekannt. Die bereits zitierte AWMF-Behandlungsleitlinie vom 2. Mai 2017 empfiehlt (unter Punkt 1.4.5.8.) im Rahmen eines Expertenkonsenses, Cannabis zur Behandlung von ADHS nicht einzusetzen. Dies gilt auch für das zentrale adhs-netz der Uniklinik K. (Stellungnahme der Leistungsgruppe vom 03.11.2017). Der MD verweist in seiner Stellungnahme vom 23.01.2020 nach Durchführung einer Metaanalyse auf verschiedene Veröffentlichungen, aus denen sich im Ergebnis eine nur schwache Evidenz für eine Reduktion der Symptome der ADHS bei weitgehend unklarem Nebenwirkungsprofil ergeben. Im Ergebnis liegen die Voraussetzungen für eine Genehmigung der Verordnung von Cannabisblüten insgesamt nicht vor, die Klage war abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.