S 6 P 14/19

I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt, soweit er entscheidungserheblich ist, geklärt ist, entscheidet das Gericht vorliegend in Ausübung seines Ermessens – und unter Berücksichtigung aller Umstände – gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid. Zu berücksichtigen war insoweit auch, dass die Beteiligten dem zugestimmt haben. Die insbesondere form- und fristgerecht erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage ist zulässig, aber unbegründet und daher abzuweisen. Der Kläger wird durch den angegriffenen Bescheid der Beklagten vom 01.11.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2019 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG. Die Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig ergangen, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, die Voraussetzungen für einen Pflegegrad liegen nicht vor. Grundvoraussetzung für Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung ist das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI. Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind nach § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften; 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. Nach § 14 Abs. 3 SGB XI werden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, bei den Kriterien der in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereiche berücksichtigt. Vorliegend steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass bei dem Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum ab Juli 2017 die für das Erreichen eines Pflegegrades erforderliche Einschränkung in der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten nicht bestand bzw. besteht. Der Pflegegrad hängt nach dem neuen seit 01.01.2017 geltenden Verständnis von Pflegebedürftigkeit von der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten ab (§ 15 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Der Grad der Selbständigkeit bzw. der Beeinträchtigungen wird in der Regel danach bemessen, in welchem Umfang der Mensch seinen Alltag eigenständig bewältigen kann bzw. in welchem Maße er bei Aktivitäten die Unterstützung anderer Personen benötigt. Die menschlichen Fähigkeiten und Aspekte selbständigen Handelns werden entsprechend der sechs Module nach den in § 14 Abs. 2 SGB XI aufgeführten Kriterien bewertet. Nach § 15 Abs. 2 Satz 2 SGB XI sind in jedem Modul für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 zum SGB XI dargestellten Kategorien vorgesehen, wobei mit Kategorien die Ausprägungen bzw. Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten gemeint sind. Den jeweiligen Kategorien sind wiederum für alle einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zuzuordnen. Die Kategorien erfassen dabei in den verschiedenen Modulen unterschiedliche Aspekte. In den Modulen 1 (Mobilität), 4 (Selbstversorgung) und 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) geht es um den Grad der Selbständigkeit. Im Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) ist das Ausmaß, in dem die jeweilige Fähigkeit vorhanden ist, die maßgebende Kategorie. Die Bewertung richtet sich danach, ob eine Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt, ob sie größtenteils, in geringem Maße oder nicht vorhanden ist. Im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) richtet sich die Zuordnung zu einer Kategorie nach der Häufigkeit, mit der die aufgeführten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen auftreten. Im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) sind Kriterien zu erfassen, die auf der Grundlage des bisherigen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht berücksichtigt wurden. In diesem Bereich geht es nicht darum, den Bedarf an Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege bzw. Behandlungspflege nach dem SGB V einzuschätzen. Die Berücksichtigung von Fähigkeiten beim Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen trägt allein der Erkenntnis Rechnung, dass ein großer Teil der hier aufgeführten Maßnahmen und Handlungen von erkrankten Menschen ganz oder teilweise eigenständig durchgeführt werden können, sofern sie (noch) über die dazu nötigen Ressourcen verfügen. Mit dem in Modul 5 aufgeführten Bereich ist häufig ein Hilfebedarf bei der Anleitung, Motivation oder Schulung verbunden (Udsching in: Udsching/Schütze, SGB XI Soziale Pflegeversicherung, 5. Auflage 2018, § 14 Rz 18 – beck online). Aus den in den jeweiligen Modulen erreichten Einzelpunkten werden entsprechend der Anlage 2 zum SGB XI gewichtete Punkte zugeordnet. Die Zuordnung zum Pflegegrad 1 setzt nach § 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 1 SGB XI voraus, dass ein Punktwert der gewichteten Punkte von mindestens 12,5 erreicht wird (geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten). Die Voraussetzungen für Pflegegrad 1 sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Nach dem Gutachten der gerichtlich bestellten Sachverständigen Frau Dr. M. erreicht der Kläger lediglich 3,75 gewichtete Punkte. Die gerichtliche Sachverständige hat die bei dem Kläger vorliegenden Limitationen erfasst und entsprechend der Vorgabe der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vom 15.04.2016, geändert durch Beschluss vom 31.03.2017, eingeordnet. Die Richtlinie formuliert genaue Definitionen, wann in den Modulen 1, 4 und 6 eine Maßnahme selbständig/überwiegend selbständig/überwiegend unselbständig/unselbständig durchgeführt werden kann bzw. wann in Modul 2 eine Fähigkeit vorhanden/größtenteils vorhanden/in geringem Maße vorhanden/nicht vorhanden ist. Auch die Module 3 und 5 werden durch die Angabe der Häufigkeit eindeutig definiert. Außer im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) unter Ziffer 6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen haben sich im Ergebnis sowohl bei der Begutachtung durch den MDK als auch durch die Gerichtsgutachterin keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten des Klägers ergeben, und solche werden von dem Kläger auch nicht geltend gemacht. So erfolgten weder im Widerspruchs- noch im Klageverfahren Ausführungen dazu, welche gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Sinne der Module 1 bis 6 mit einem hieraus resultierenden Hilfebedarf nach Auffassung des Klägers vorliegen, weitere Ausführungen hierzu sind daher nicht angezeigt. Der Vortrag des Klägers beschränkt sich im Wesentlichen auf die Voraussetzungen einer barrierefreien Begutachtung und die Kompetenz des Gutachters, Einlassungen zu den Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfolgen jedoch nicht. Aus einer Erkrankung auf psychiatrischem Fachgebiet allein lässt sich ein Anspruch auf Zuerkennung eines Pflegegrades nicht ableiten. Die vom dem Kläger geltend gemachte Begleitung bei der sozialen Teilhabe ist im Übrigen auch keine Leistung der sozialen Pflegeversicherung. Die Hausärztin des Klägers, Frau Dr. A., sieht eher die Erforderlichkeit einer psychologischen Betreuung (Attest vom 10.07.2017), Frau Dr. M. verweist auf die Erforderlichkeit fachärztlicher Behandlung. Wie die von dem Kläger hinzugezogene Pflegeberatung 20 bis 35 Punkte ermitteln konnte, kann daher nicht nachvollzogen werden. Das Gericht ist unter eigener sorgfältiger Prüfung der vorliegenden Unterlagen davon überzeugt, dass die gutachterliche Einschätzung der Frau Dr. M. zutreffend ist. Das Gericht hat daher keine Bedenken, sich der Einschätzung von Frau Dr. M. anzuschließen. Anhaltspunkte für eine unvollständige Befunderhebung oder unzutreffende Beurteilung sind nicht ersichtlich. Auch durften die vom Gericht beigezogenen Befunde der Begutachtung und der Entscheidung des Gerichts zugrunde gelegt werden, obwohl der Kläger mit Schreiben vom 02.09.2020 alle dem Sozialgericht vor dem 01.09.2020 erteilten Schweigepflichtentbindungen mit sofortiger Wirkung zurückgezogen hat. Diese Erklärung des Klägers führt nicht zum rückwirkenden Entfallen der Zustimmung, sondern nur dazu, dass ab Zugang des Widerrufs eine Zustimmung nicht mehr vorliegt. Eine Grundlage dafür, einmal rechtmäßig erhaltene Informationen und Beweismittel in einem Prozess nicht mehr nutzen zu dürfen, wenn ein Beteiligter nicht mehr mit der Verwendung einverstanden ist, gibt es nicht. Rechtmäßig erlangte Informationen und Beweismittel sind im Prozess einführbar und verwertbar (Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 11. 03.2014, L 3 SB 229/12; BSG, Beschluss vom 28.11.2019, B 8 SO 56/17 B – jeweils juris). Soweit der Kläger auf das Erfordernis einer barrierefreien Begutachtung und die hierzu ergangene Entscheidung des BSG vom 14.11.2013, B 9 SB 5/13 B, verweist, so hat das Gericht im vorliegenden Verfahren alle Möglichkeiten ausgeschöpft, um eine solche Begutachtung des Klägers durchzuführen. Herr Dr. D. hat zweimal versucht, eine Begutachtung über einen telefonischen Kontakt anzubahnen. Frau Dr. T. betreut am Universitätsklinikum E. eine Spezialsprechstunde im Bereich Erwachsenenautismus und verfügt daher über entsprechende Erfahrungen im Umgang mit Menschen, die an einer Autismusspektrumsstörung leiden. Nachdem der Kläger die hier zumutbare Mitwirkung abgelehnt hat, war eine Beweiserhebung nur mittels eines Gutachtens nach Aktenlage möglich. Wie bereits aufgezeigt, setzt eine Zuordnung zum Pflegegrad 1 nach § 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 1 SGB XI voraus, dass ein Punktwert der gewichteten Punkte von mindestens 12,5 erreicht wird (geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten). Mit 3,75 gewichteten Punkten liegen die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 nicht vor. Die Klage war daher abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.