S 14 KR 560/19

Kein Erstattungsanspruch bei berechtigter OPS-Kodierung; Ausschlussfrist der PrüfvV wirksam • Bei berechtigter Kodierung eines OPS besteht für die Krankenkasse kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen das Krankenhaus. • Die PrüfvV (Prüfverfahrensvereinbarung) kann wirksame materielle Ausschlussfristen zugunsten der Krankenkassen enthalten; Fristversäumnis schließt ein einzelanfechtbares Einwendungsvorbringen aus. • Das Merkmal der wöchentlichen Teambesprechung im OPS 8-550 ist grundsätzlich einzelfallbezogen zu prüfen; aus dem OPS selbst ergibt sich keine Pflicht zur jederzeitigen Vertretungsbereitschaft der qualifizierten Leitungspersonen. Die Klägerin (Krankenkasse) forderte von der Beklagten (Krankenhaus) 2.139,30 EUR zurück, die auf der Kodierung des OPS 8-550.1 für eine vollstationäre Behandlung vom 19.01.2017–07.02.2017 beruhten. Die Beklagte hatte die Fallpauschale nach DRG 2017 I41Z abgerechnet; die Klägerin ließ den Fall durch den MDK prüfen. Ein MDK-Einzelfallgutachten vom 04.07.2017 bestätigte die zutreffende Kodierung; spätere Strukturgutachten des MDK warfen aber formale Zweifel zu Strukturmerkmalen auf. Die Klägerin zahlte die Rechnung zunächst und begehrte später Rückforderung mit Verweis auf MDK-Strukturgutachten; die Beklagte lehnte ab. Die Klägerin erhob daraufhin Klage; die Beklagte verweigerte Vorlage der Patientendokumentation mit der Begründung, diese sei nicht entscheidungserheblich. Die Klägerin beantragte zudem Einsicht in die Patientenakte. Die Kammer zog Akten parallel streitender Verfahren bei und forderte die Beklagte zur Vorlage der Dokumentation auf, was diese nicht nachkam. • Zulässigkeit: Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs.5 SGG zulässig, da es um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis geht. • Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch: Solange die Kodierung des OPS berechtigt ist, besteht ein Rechtsgrund für die Leistung der Krankenkasse; ein Erstattungsanspruch nach öffentlich-rechtlichen Grundsätzen entfällt damit. • Bedeutung der MDK-Einzelfallprüfung: Das MDK-Gutachten vom 04.07.2017 stellte eine abschließende Einzelfallprüfung im Sinne der PrüfvV dar und bestätigte die korrekte Kodierung des OPS 8-550.1 für den streitigen Fall. • Auslegung OPS 8-550: Bei der Auslegung von Vergütungsregelungen ist streng am Wortlaut und den vereinbarten Anwendungsregeln zu orientieren. Die Anforderungen des OPS 8-550 (fachärztliche Behandlungsleitung, standardisierte Assessments, wöchentliche Teambesprechung, aktivierend-therapeutische Pflege, teamintegrierter Einsatz von Therapien) sind im konkreten Behandlungsfall erfüllt gewesen. • Teambesprechung und Vertretungsanforderung: Aus dem Wortlaut des OPS 8-550 ergibt sich keine abstrakte Pflicht zur jederzeitigen Vertretungsgewährleistung der fachärztlichen Leitung oder der besonders qualifizierten Pflegekraft; die wöchentliche Teambesprechung ist grundsätzlich einzelfallbezogen zu prüfen und dokumentationsbezogen auf den konkreten Patientenfall zu beziehen. • Ausschlussfrist der PrüfvV: § 8 S.3 PrüfVV enthält eine elfmonatige Ausschlussfrist zugunsten der Krankenkassen; diese ist wirksam und durch § 17c KHG gedeckt. Die Klägerin hat die Frist versäumt und ist daher mit einzelfallbezogenen Einwendungen ausgeschlossen. • Beweislast und Akteneinsicht: Die Beklagte hat die Patientendokumentation trotz Aufforderung nicht vorgelegt; die Kammer verweigerte die Amtsermittlung durch Akteneinsicht, da die Klägerin nach den Rechtsfolgen der PrüfvV ausgeschlossen war. • Ergebnis der Beurteilung: Unter Abwägung der vorgenannten Gesichtspunkte liegt für den streitigen Behandlungszeitraum eine berechtigte Kodierung des OPS 8-550.1 vor und kein ersatzfähiger Erstattungsanspruch der Klägerin. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Vergütung in Höhe von 2.139,30 EUR, weil die Kodierung des OPS 8-550.1 in dem streitigen Behandlungsfall berechtigt war und damit ein Rechtsgrund für die Zahlung bestand. Darüber hinaus war die Klägerin mit einzelfallbezogenen Einwendungen ausgeschlossen, weil sie die in der Prüfverfahrensvereinbarung vorgesehene Ausschlussfrist versäumt hat; die PrüfvV ist insoweit wirksam und stützt die Bindungswirkung des MDK-Gutachtens. Die Beklagte trägt nicht den vollen Vortrag zur Dokumentation, die Kammer hat die vorgelegten Nachweise (Checkliste, Nachweise zu Leitungspersonal und Pflege) gebilligt. Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin; Streitwert 2.139,30 EUR.