S 13 KR 88/19

Intensive Aphasiespezialbehandlung kann Krankenhausbehandlung und vergütungspflichtig sein • Eine intensive, multidisziplinäre Aphasiespezialbehandlung kann Krankenhausbehandlung i.S.v. § 39 SGB V sein, wenn die Behandlung in Art, Umfang und Intensität die besonderen Mittel eines Krankenhauses erfordert. • Die Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und Rehabilitation ist nicht starr; maßgeblich sind das Behandlungsziel und die notwendige Intensität ärztlicher und apparativer Ressourcen. • Eine Krankenkasse kann nicht durch einseitige Aufrechnung wegen eines vermeintlichen Rückforderungsanspruchs einen bereits begründeten und gezahlten Vergütungsanspruch der Klinik gegenüber Dritten wirksam tilgen, wenn die Voraussetzungen der Aufrechnung nicht vorliegen. Die Klägerin betreibt eine spezialisierte Aphasiestation; ein Patient (T. X.) wurde nach einer intrakraniellen Blutung vom Vorbehandler wegen persistierender schwerer Aphasie zur spezialisierten stationären Behandlung aufgenommen und sieben Wochen behandelt. Die Klägerin stellte hierfür 12.581,45 EUR in Rechnung; die Beklagte zahlte zunächst, forderte später jedoch Erstattung und nahm daraufhin eine Aufrechnung mit einer anderen Vergütungsforderung der Klägerin aus der Behandlung einer Versicherten Q.W. vor, wodurch die Klägerin restliche Vergütungsansprüche nicht ausgeglichen sah. Die Klägerin begehrt Zahlung der Restvergütung aus dem Fall Q.W. und hält die Aphasiebehandlung des T.X. für notwendige Krankenhausbehandlung, nicht für Rehabilitation. Der MDK sah die streitige Behandlung als Reha, die Beklagte meinte, es handele sich nicht um Krankenhausbehandlung; das Gericht hatte hierüber zu entscheiden. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage des Krankenhauses ist statthaft; ein Vorverfahren ist nicht erforderlich (§ 54 Abs. 5 SGG). • Anspruchsgrundlage: Der Vergütungsanspruch ergibt sich aus § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. dem Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V. • Beurteilung der Notwendigkeit: Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bemisst sich nach medizinischen Erfordernissen und dem Einsatz besonderer Mittel des Krankenhauses; es ist eine Gesamtschau vorzunehmen, wobei Ziel der Behandlung und verfügbare Behandlungsoptionen zu berücksichtigen sind. • Tatsächliche Feststellungen: Die Aachener Aphasiespezialbehandlung ist eine anerkannte, intensive multidisziplinäre Komplexbehandlung mit spezifischer ärztlicher und therapeutischer Struktur und einer typischen Behandlungsdauer von etwa sieben Wochen; der Patient erhielt im streitigen Zeitraum im Durchschnitt 9,2 Therapiestunden pro Woche im Bereich Sprache/Kommunikation und wies nachweislich deutliche Verbesserungen auf. • Abgrenzung Krankenhaus/Reha: Die Grenzen sind fließend; hier waren Art, Umfang und Intensität der Therapie nur im Krankenhaus der Klägerin in der erforderlichen Form durchführbar, weshalb die Behandlung als Krankenhausbehandlung i.S.v. § 39 SGB V zu qualifizieren ist. • Aufrechnung: Die Beklagte konnte ihren vermeintlichen Rückforderungsanspruch aus der Behandlung des T.X. nicht wirksam gegen die Vergütungsforderung aus dem Fall Q.W. aufrechnen, zumal der Anspruch aus dem Fall T.X. durch Zahlung erfüllt worden war. • Zinsen/Kosten: Die Beklagte geriet nach § 15 KBV in Zahlungsverzug; daher sind Verzugszinsen zu gewähren; die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen. Die Klage ist in voller Höhe begründet. Die Beklagte hat die Klägerin zur Zahlung von 12.581,45 EUR nebst Zinsen ab dem 13.06.2017 zu verurteilen, weil die streitige Aphasiespezialbehandlung des Patienten T.X. als notwendige Krankenhausbehandlung i.S.v. § 39 SGB V anzusehen war und der Vergütungsanspruch der Klägerin aus dem anderen Behandlungsfall durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung nicht wirksam entfallen ist. Die Beklagte ist daher in Verzug und hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Entscheidung klärt, dass hochintensive, fachärztlich begleitete Aphasietherapien im Einzelfall vergütungspflichtige Krankenhausleistungen sein können, wenn sie in Intensität und Ausstattung nur im Krankenhaus erbracht werden können.