S 13 KR 418/15

Anwendung des § 275 Abs. 1c SGB V bei MDK-Datenerhebung; kein Erstattungsanspruch • Erfolgt durch den MDK eine Datenerhebung beim Krankenhaus im Rahmen einer von der Krankenkasse veranlassten Prüfung, greift § 275 Abs. 1c SGB V (bis 31.12.2015) mit Frist und Aufwandspauschale. • Prüfungen der Krankenhausabrechnung auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung (Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus) begründen einen Anspruch auf die Aufwandspauschale von 300 EUR, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. • Rückforderungsansprüche der Krankenkasse für bereits gezahlte Aufwandspauschalen sind ausgeschlossen, wenn die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c SGB V vorgelegen haben oder wenn der Krankenhausträger auf den Bestand der Zahlung vertrauen durfte. • Die durch das Krankenhausstrukturgesetz eingefügte Klarstellung zu § 275 Abs. 1c SGB V ist als Auslegungsbestimmung auch auf zurückliegende Prüffälle anwendbar und bestätigt die zuvor dargestellte Anwendungsreichweite. • Ein rückwirkender Widerruf bereits geleisteter Pauschalzahlungen unter Verweis auf spätere BSG-Rechtsprechung kann Vertrauensschutz und Rechtssicherheit verletzen und ist damit unbeachtlich. Die Klägerin, eine Krankenkasse, zahlte in 23 Krankenhausbehandlungsfällen je 300 EUR Aufwandspauschale an ein zugelassenes Krankenhaus, nachdem der MDK jeweils von der Krankenkasse mit Prüfaufträgen befasst und der Beklagten die Prüfaufträge angezeigt worden waren. In allen Fällen erbat der MDK über die nach § 301 SGB V übermittelten Daten hinaus weitere Unterlagen und sichtete Krankenakten vor Ort. Die Prüfungen führten in keinem Fall zu Minderungen der Abrechnungsbeträge, weshalb die Klägerin die Pauschalen zahlte. Später forderte die Klägerin Erstattung dieser Zahlungen mit der Begründung, es handle sich um sachlich-rechnerische Prüfungen, für die § 275 Abs. 1c SGB V nicht gelte nach BSG-Entscheidungen. Das Krankenhaus lehnte Erstattungen ab. Das Sozialgericht Aachen hat daraufhin über den Rückforderungsanspruch entschieden. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage ist zulässig; ein Vorverfahren war nicht erforderlich (§ 54 Abs. 5 SGG). • Materiell: Rechtsgrundlage der gezahlten Aufwandspauschalen ist § 275 Abs. 1c SGB V (Fassung bis 31.12.2015); die Vorschrift normiert Frist, Anzeigepflicht und die Pauschale bei ergebnisloser Prüfung. • Dreistufiges Prüfregime: Nach höchstrichterlicher Systematik sind drei Prüfebenen zu unterscheiden; § 275 Abs. 1c SGB V gilt für die dritte Stufe, wenn der MDK bei Erfüllung des Auftrags zusätzliche Sozialdaten beim Krankenhaus erhebt (§ 276 Abs. 2 SGB V). • Sachverhaltliche Feststellung: In allen 23 Fällen hat der MDK Daten beim Krankenhaus erhoben (Einsicht/Anforderung medizinischer Unterlagen), mithin lag eine Prüfung auf der dritten Stufe vor, so dass die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c SGB V erfüllt waren. • Rechtsfolge: Da die Prüfungen nicht zu einer Minderung der Abrechnungsbeträge führten, entstanden dem Krankenhaus die gesetzlichen Zahlungsansprüche auf jeweils 300 EUR; ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse besteht daher nicht. • Auslegungsbestätigung: Die mit dem Krankenhausstrukturgesetz eingefügte Regelung (Satz 4 zu § 275 Abs. 1c SGB V) stellt klar, dass jede MDK-Prüfung, die eine Datenerhebung beim Krankenhaus erfordert, unter § 275 Abs. 1c SGB V fällt; diese Klarstellung ist auf zurückliegende Fälle anwendbar. • Vertrauensschutz: Durch Anzeige des MDK, die Beauftragung nach § 275 Abs. 1 SGB V und anschließende Zahlung der Pauschalen wurde beim Krankenhaus ein Vertrauen in den Bestand der Zahlungen begründet; ein nachträglicher Rückforderungsanspruch zu Lasten des Krankenhauses würde Rechtssicherheit und Vertrauensschutz verletzen. • Treuwidrigkeit: Die Klägerin konnte in mehreren Fällen die einschlägige BSG-Rechtsprechung kennen; dennoch pauschale Zahlungen zu leisten und später Erstattung zu verlangen, ist treuwidrig und unzulässig. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch auf Rückzahlung der in den 23 Fällen gezahlten Aufwandspauschalen, weil in allen Fällen der MDK Daten beim Krankenhaus erhoben hat und damit die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c SGB V (bis 31.12.2015) vorlagen; die Zahlungen waren daher zu Recht geleistet. Zudem begründet die Kombination aus MDK-Anzeige, beauftragter Prüfung und gezahlter Pauschale berechtigtes Vertrauen des Krankenhauses, so dass eine rückwirkende Rückforderung wegen späterer Rechtsprechungsänderungen dem Vertrauensschutz widerspräche. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens; der Streitwert wurde festgesetzt und die Sprungrevision zugelassen.