S 13 KR 223/13

Zuzahlung nach Apothekenabgabepreis bemessen; Abrechnung nach tatsächlich abgegebener Packung • Bei Verordnung einer Packungsgröße bestimmt der für die Zuzahlung maßgebliche Abgabepreis sich nach den tatsächlich abgegebenen Arzneimittelpackungen. • Apotheken haben bei Abgabe die Zuzahlung des Versicherten einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen (§ 43b Abs.1 SGB V, § 11 ALV NW). • Der Begriff "Abgabepreis" im Sinne des § 61 SGB V ist als Apothekenabgabepreis je abgegebener Packung auszulegen (vgl. § 3 Abs.1 AMPreisV). • Lieferschwierigkeiten des Herstellers rechtfertigen keine fiktive Bemessung der Zuzahlung nach der ursprünglich verordneten, aber nicht gelieferten Packungsgröße; eine andere Regelung ist Sache des Gesetzgebers. Die Klägerin, Inhaberin einer Apotheke, gab einem Versicherten drei Einzelpackungen (N1) eines verordneten Arzneimittels ab, weil die verordnete N3-Packung nicht lieferbar war. Sie verlangte vom Versicherten die Zuzahlung in Höhe von 20,00 EUR, wie sie sich fiktiv für die verordnete N3-Packung ergeben hätte, zog also nicht die erhöhte Summe, die sich für die drei N1-Packungen ergab. Die Apotheke reichte die Abrechnung an das Abrechnungszentrum der Beklagten ein und erhielt zunächst Zahlung; das Abrechnungszentrum retaxierte später um 6,98 EUR mit der Begründung, die Zuzahlung sei nach den tatsächlich abgegebenen Packungen zu bemessen. Die Klägerin klagte auf Zahlung der einbehaltenen 6,98 EUR und berief sich auf § 31 Abs.3 SGB V. Die Beklagte hielt hingegen an der Abrechnung nach den real abgegebenen Packungen fest. Das Gericht hatte zu entscheiden, ob der Zuzahlungsbetrag nach der verordneten, aber nicht lieferbaren Packungsgröße oder nach den tatsächlich abgegebenen Packungen zu bestimmen ist. • Leistungsbeziehung und Vergütungsanspruch der Apotheke ergeben sich aus § 129 SGB V i.V.m. dem Rahmenvertrag sowie dem ALV NW; durch Abgabe einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Verordnung kommt ein Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheke zustande. • Nach § 6 Abs.1 Satz1 des Rahmenvertrages ist bei Nichtverfügbarkeit der verordneten Packung die nächstkleinere Packung abzugeben; fehlende N2 führte hier zur Abgabe von drei N1-Packungen, die der verordneten Menge entsprechen. • Der für die Zuzahlung maßgebliche Begriff "Abgabepreis" ist als Apothekenabgabepreis je abgegebener Packung zu verstehen; für Fertigarzneimittel bemisst sich dieser nach § 3 Abs.1 AMPreisV als Preis je Packung (Netto-Einkaufspreis + Zuschläge + USt). • Gemäß § 43b Abs.1 SGB V und § 11 ALV NW sind Apotheken verpflichtet, die Zuzahlungen der Versicherten einzuziehen und mit ihrer Vergütungsforderung gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen; somit mindert die eingezogene Zuzahlung die von der Apotheke geltend zu machende Vergütung. • Eine Auslegung, die die Zuzahlung nach der fiktiven, verordneten Packungsgröße bemessen würde, wäre mit Wortlaut und Systematik von AMPreisV und SGB V nicht vereinbar, würde zu einer unlogischen Folge bei Apothekenzuschlägen und Abschlägen führen und die Krankenkasse für vom Hersteller zu vertretende Lieferschwierigkeiten belasten. • Zudem würde eine solche Auslegung der Apotheke einen zusätzlichen finanziellen Vorteil verschaffen; die Balance zwischen Interessen der Versicherten und der Apotheke spricht gegen eine richterliche Umverteilung der Lasten, diese Frage ist dem Gesetzgeber vorbehalten. Die Klage wird abgewiesen. Die Retaxierung um 6,98 EUR war rechtmäßig, weil die Zuzahlung nach dem Apothekenabgabepreis der tatsächlich abgegebenen Packungen zu bemessen ist und die Apotheke die eingezogene Zuzahlung mit ihrem Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse zu verrechnen hat. Eine fiktive Bemessung der Zuzahlung nach der nicht lieferbaren verordneten Packungsgröße kommt nicht in Betracht. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin; Streitwert 6,98 EUR. Berufung und Sprungrevision werden zugelassen.