S 13 KR 214/12

Abrechenbarkeit geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrags • Ein Plankrankenhaus kann im Rahmen seines Versorgungsauftrags eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach DRG F48Z abrechnen, wenn die Struktur- und Mindestmerkmalvoraussetzungen erfüllt sind. • Prüfungen durch die Krankenkasse/MDK nach § 275 Abs.1c SGB V müssen zeitnah und innerhalb der sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung eingeleitet werden; bei Fristversäumnis sind die Einwendungen ausgeschlossen. • Vergütungsvereinbarungen nach § 11 KHEntgG für einen früheren Zeitraum (hier 2011) binden nicht für späteren Abrechnungszeitraum (hier 2012) und heben nicht den Versorgungsauftrag des Krankenhauses auf. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Plankrankenhaus mit ausgewiesener Abteilung Innere Medizin. Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde stationär vom 30.01. bis 15.02.2012 behandelt; die Klägerin rechnete hierfür die DRG F48Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) samt relevanten OPS-Codes ab. Die Beklagte erstattete lediglich einen Teilbetrag und leitete erst über zwei Monate nach Rechnungseingang eine MDK-Prüfung ein; später beanstandete sie inhaltliche Defizite bei OPS-Kennzeichnungen. Die Klägerin verlangt die Restvergütung von 1.868,56 EUR und macht geltend, die Leistung gehöre zum Versorgungsauftrag der inneren Medizin und die Struktur‑ sowie Mindestmerkmalvoraussetzungen seien erfüllt. Die Beklagte beruft sich auf fehlende Vergütungsvereinbarung für 2012 und auf angeblich nicht erfüllte OPS‑Mindestmerkmale. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage ist nach § 54 Abs.5 SGG zulässig; ein Vorverfahren war nicht erforderlich. • Rechtsgrundlage: Anspruch ergibt sich aus § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. § 39 SGB V; Vergütungsfragen werden durch KHEntgG/KHG und einschlägige Vereinbarungen geregelt. • Versorgungsauftrag: Als Plankrankenhaus ist die Klägerin verpflichtet und berechtigt, die Krankenhausbehandlung zu erbringen; der Krankenhausplan NRW und der Feststellungsbescheid ordnen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung dem internistischen Versorgungsauftrag zu. • Strukturmerkmale: Die leitende Ärztin der internistischen Abteilung hatte die Zusatzbezeichnung Klinische Geriatrie und war während des Behandlungszeitraums anwesend; damit sind die formalen Strukturvoraussetzungen des OPS 8-550 erfüllt. • Inhaltliche Mindestmerkmale: Die Klägerin hat nachgewiesen, dass die geforderten mindestens zwanzig Therapieeinheiten und die Mindestzahl der Behandlungstage für die OPS-Codes erbracht wurden; die Beklagteneinwände hierzu wurden überzeugend widerlegt. • Fristversäumnis MDK/KK: Die Beklagte leitete die Prüfung erst am 04.05.2012 ein, mehr als sechs Wochen nach Rechnungseingang, und hat zudem die substantiellen beanstandenden Gutachten erst deutlich später vorgelegt; nach § 275 Abs.1c SGB V führt dies zum Ausschluss der Einwendungen. • Vergütungsvereinbarung: Die Vergütungsvereinbarung für 2011 gilt nur für 2011; das Fehlen einer Vereinbarung für 2012 hindert nicht die Abrechnung von im Versorgungsauftrag erbrachten, medizinisch notwendigen Ist‑Leistungen nach dem Fallpauschalenkatalog 2012. Die Klage ist begründet. Die Beklagte hat die Zahlung von 1.868,56 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.07.2012 zu leisten. Die Klägerin durfte die DRG F48Z samt den angeführten OPS-Codes abrechnen, weil die Leistung zum Versorgungsauftrag ihres Plankrankenhauses gehörte und sowohl die Struktur‑ als auch die inhaltlichen Mindestvoraussetzungen erfüllt waren. Darüber hinaus sind die später vorgebrachten Einwendungen der Beklagten wegen Fristversäumnis nach § 275 Abs.1c SGB V ausgeschlossen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.