S 13 KR 287/12

Kein Erstattungsanspruch für UPS ohne positive G‑BA‑Empfehlung • Ein Anspruch auf Kostenübernahme für eine Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) besteht nur, wenn die Therapie von der gesetzlichen Krankenversicherung rechtlich gedeckt ist; bei neuen Behandlungsmethoden gilt die Sperrwirkung bis zu einer positiven Empfehlung des G‑BA. • Die Nichtaufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis allein schließt eine Leistungspflicht nicht automatisch aus; maßgeblich ist aber, ob die Methode gemäß §§ 92, 135 SGB V zugelassen ist. • Die verfassungsrechtlich begründete Ausnahmeregel (Notstandsklausel) greift nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen oder vergleichbarer Dringlichkeit und wenn keine allgemein anerkannte Standardtherapie verfügbar ist; das Schlafapnoe‑Syndrom erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Der Kläger leidet an einem mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe‑Syndrom und beantragte die Kostenübernahme für eine Unterkieferprotrusionsschiene (UPS). Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, die UPS sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis und damit keine Leistung der GKV. Ein MDK‑Gutachten empfahl ebenfalls keine Leistungspflicht. Der Kläger ließ die UPS eigenständig zwischen Mai und Juli 2012 einsetzen und stellte hierfür Kosten in Höhe von 862,84 € in Rechnung. Er reichte Widerspruch und anschließend Klage ein mit der Begründung, die UPS sei erforderlich und gegenüber der Schlafmaske zu bevorzugen; als Belege legte er ärztliche Stellungnahmen und Fachliteratur vor. Die Beklagte hielt an der Ablehnung fest und verwies auf die fehlende positive Empfehlung des G‑BA für diese neue Behandlungsmethode. • Rechtsgrundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V; Erstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen reicht nicht über den Sachleistungsanspruch hinaus. • Neue Untersuchungs‑ und Behandlungsmethoden sind gemäß § 135 Abs. 1 i.V.m. § 92 SGB V nur dann zu Lasten der GKV erbringbar, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G‑BA) eine positive Empfehlung ausgesprochen hat. • Die Sperrwirkung des Leistungsverbots nach § 135 Abs. 1 erstreckt sich auch auf den Einsatz von Hilfsmitteln im Rahmen einer bestimmten Behandlungsmethode; das bloße Fehlen im Hilfsmittelverzeichnis begründet keine Leistungspflicht. • Ausnahmsweise kann die Sperrwirkung unbeachtlich sein, wenn die verfassungsrechtlich begründete Notstandskonstellation vorliegt: lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung, kein verfügbarer allgemein anerkannter Standard und zumindest eine auf Indizien gestützte Aussicht auf Erfolg der neuen Methode. • Beim Kläger liegen diese Voraussetzungen nicht vor: Das Schlafapnoe‑Syndrom ist nicht lebensbedrohlich in dem notwendigen Sinne und es besteht eine anerkannte Standardtherapie (CPAP/Schlafmaske und ggf. Operation). • Die vom Kläger vorgebrachten psychischen Belastungen durch eine Schlafmaske und die Kostenüberlegungen begründen keine Ausnahme vom Zulassungs‑ und Empfehlungsregime des G‑BA. • Daher war die Ablehnung der Kostenübernahme rechtmäßig und die Klage ist unbegründet. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Freistellung von den Kosten in Höhe von 862,84 € für die UPS, weil es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die keine positive Empfehlung des G‑BA vorlag, und die verfassungsrechtliche Ausnahme nicht greift. Die Krankenkasse war nicht verpflichtet, diese Leistung zu übernehmen, zumal für das Schlafapnoe‑Syndrom eine anerkannte Standardtherapie zur Verfügung steht. Die bloße Nichtaufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis rechtfertigt keine Leistungspflicht. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.