7 A 11357/17

Genehmigung Schiedsspruch zu Erlösbudget und Zusatzentgelt rechtmäßig • Die Genehmigung eines Schiedsspruchs durch die Landesbehörde nach § 14 Abs.1 Satz2 KHEntgG ist zu prüfen darauf, ob die Schiedsstelle innerhalb der ihr gesetzten rechtlichen Grenzen (§§ 11,13 KHEntgG) entschieden hat. • Bei retrospektiver Festsetzung des Erlösbudgets für einen abgelaufenen Vereinbarungszeitraum ist die Schiedsstelle nicht an weitergehende rechtliche Bindungen gebunden; maßgeblich ist der Zeitpunkt der Entscheidung. • Die Schiedsstelle unterliegt nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz, sondern dem Beibringungs- und Beschleunigungsgrundsatz; sie darf sich auf das Vorbringen der Beteiligten stützen, sofern die Kostenträger keine substantiierte Substantiierung verlangen. • Die Aufnahme einer Behandlungsmethode in das Erlösbudget ist nicht bereits deshalb unzulässig, weil zu diesem Zeitpunkt wissenschaftliche Zweifel bestanden; eine generelle Abrechnungsunfähigkeit setzt eine formelle Aberkennung nach § 137c SGB V oder konkrete, beanstandete Einzelfallprüfungen voraus. • Bei krankenhausindividuellen Zusatzentgelten ist eine sachgerechte Kalkulation nach § 6 KHEntgG erforderlich; die Schiedsstelle durfte im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums einen glaubhaften Mittelwert zugrunde legen, sofern keine konkreten, schriftlich belegten Gegenangaben vorgelegt wurden. Kläger sind zwei Kostenträger, Beigeladene Trägerin eines Regelversorgungs-Krankenhauses mit chirurgischer Ausstattung. Für den Vereinbarungszeitraum 2009 konnten sich Vertragspartner nicht einigen; die Beigeladene beantragte 2010 bei der Schiedsstelle Festsetzung der BWR-Summe und krankenhausindividueller Zusatzentgelte (u.a. 32 Implantate interspinöser Spreizer). Die Kläger rügten u.a., bestimmte Racz-Katheter-Behandlungen seien nicht abrechnungsfähig und forderten Abzüge von 146,16 BWR; ferner beanstandeten sie die Kalkulation der Spreizerkosten (Stückpreis 2.300 €). Die Schiedsstelle setzte 10.350 BWR und ein Erlösbudget einschließlich 73.600 € für die Spreizer fest. Das Landesministerium genehmigte den Beschluss; die Klage der Kostenträger war vor dem VG erfolglos. Die Berufung der Kläger wurde zugelassen und vom OVG zurückgewiesen. • Rechtsgrundlage der Genehmigung ist § 14 Abs.1 Satz2 KHEntgG; Prüfung beschränkt sich darauf, ob Schiedsstelle und Beschluss gesetzeskonform sind. • Schiedsstelle muss bei ihrer Entscheidung die rechtlichen Grenzen aus §§ 11,13 KHEntgG beachten, unterliegt aber dem Beibringungs- und Beschleunigungsgrundsatz, nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz; Beweisaufnahme durch Sachverständige ist im Schiedsstellenverfahren regelmäßig nicht möglich (§ 13 Abs.2 KHEntgG). • Die Schiedsstelle durfte retrospektiv für 2009 entscheiden; die retrospektive Durchführung macht den Schiedsspruch nicht rechtswidrig; maßgeblich ist der Zeitpunkt der Entscheidung (vgl. BVerwG-Rechtsprechung). • Zur Racz-Technik: Die Leistung fällt grundsätzlich in den Versorgungsauftrag des Krankenhauses (Fachgebiet Chirurgie) und war zum Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung nicht durch eine formelle Aberkennung nach § 137c SGB V oder durch konkrete Beanstandungen des Medizinischen Dienstes in den betreffenden Einzelfällen als generell abrechnungsunfähig ausgewiesen; bloße wissenschaftliche Zweifel begründen daher keinen zwingenden Abzug bei der Budgetfestsetzung. • Zur Zulassung von Arzneimitteln: Zwischen nicht vorhandener Zulassung und Off-Label-Use ist zu unterscheiden; bislang ergaben die vorliegenden Unterlagen keinen Hinweis, dass in den konkreten streitigen Fällen ein nicht zugelassenes Arzneimittel verwendet worden wäre. • Zu den Zusatzentgelten für Spreizer: § 6 KHEntgG verlangt sachgerechte Kalkulation und Vorlage von Kalkulationsunterlagen; die Schiedsstelle durfte sich jedoch auf das glaubhafte Vorbringen des Krankenhauses und einen mittleren Stückpreis stützen, weil die Kläger keine schriftlichen Rechnungen oder belastbaren Gegenbelege vorgelegt hatten; die Schiedsstelle handelte innerhalb ihres Gestaltungsspielraums. • Die Empfehlung nach § 9 Abs.1 Nr.4 KHEntgG und die InEK-Hilfestellung sind zu beachten, betreffen aber primär neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden; hier lag kein Verstoß vor, da weder belastbare Gegenangaben noch formelle Ausschlüsse bestanden. Die Berufung der Kläger gegen die Genehmigung des Schiedsspruchs wird zurückgewiesen; das OVG bestätigt die Genehmigung durch die Landesbehörde, weil die Schiedsstelle innerhalb ihres rechtlichen und verfahrensbedingten Gestaltungsrahmens geblieben ist. Insbesondere war die Berücksichtigung der Racz-Katheter-Behandlungen im Erlösbudget nicht offensichtlich rechtswidrig, da zum Zeitpunkt der Entscheidung keine zentrale Aberkennung nach § 137c SGB V oder konkrete Beanstandungen durch den Medizinischen Dienst in den streitigen Einzelfällen vorlagen. Ebenso ist die Festsetzung des krankenhausindividuellen Zusatzentgelts für 32 Spreizer zu einem kalkulatorischen Mittelwert von 2.300 € nicht zu beanstanden, weil die Kläger keine schriftlich belegten Gegenkalkulationen vorgelegt haben und die Schiedsstelle dem Beibringungs- und Beschleunigungsgrundsatz folgen durfte. Die Kläger haben die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen; die Revision wurde nicht zugelassen.