1 U 7/02

Leistungspflicht bei Unfallversicherung: Krankenhaustagegeld, Reha-Klinik und Risikobeweis • Bei glaubhaft festgestellten körperlichen Verletzungen gilt die Vermutung der Unfreiwilligkeit nach § 180a VVG; der Versicherer muss den Risikoausschluss beweisen. • Krankenhaustagegeld wird nur für objektiv medizinisch notwendige vollstationäre Heilbehandlungen gewährt; die Notwendigkeit ist nach objektiven Kriterien zu beurteilen. • Der in § 7 IV (2) AUB 94 genannte Ausschluss wegen Sanatoriumsaufenthalts bezieht sich auf die Art der Einrichtung, nicht auf die Ausgestaltung der Behandlung; Rehabilitationskliniken fallen nicht ohne weiteres unter diesen Ausschluss. Der Kläger schloss ab 4. Mai 1996 eine zehnjährige Unfallversicherung bei der Beklagten. Er behauptete, am 12. September 1996 in P. von einem Unbekannten überfallen und schwer verletzt worden zu sein; infolgedessen habe er stationär in P. (12.9.–11.10.1996) und später in einer Rehabilitationsklinik (14.4.–3.6.1997) behandelt werden müssen und bis dauerhaft arbeitsunfähig gewesen. Er forderte Krankenhaustagegeld für beide Aufenthalte und Unfalltagegeld sowie Feststellung einer Invaliditätsentschädigung. Die Beklagte bestritt Unfallhergang und Invalidität sowie mögliche Ausschlusstatbestände (epileptische Anfälle, psychische Reaktionen). Das Landgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung; die Beklagte legte Berufung ein. Der Senat nahm umfangreiche Beweisaufnahme (Zeugen, mehrere Gutachten) vor. • Feststehen des Versicherungsfalls: Die ärztlichen Befunde und die glaubhafte Aussage des sachverständigen Zeugen bestätigen äußere, plötzlich einwirkende Verletzungen; damit liegt ein Unfall i.S.d. § 1 III AUB 94 vor und die Unfreiwilligkeit wird nach § 180a VVG vermutet, die Beklagte hat diese Vermutung nicht widerlegt. • Risikoausschluss nicht bewiesen: Die Beklagte konnte weder einen epileptischen Anfall als Unfallursache noch krankhafte Störungen infolge rein psychischer Reaktionen i.S.d. § 2 AUB 94 hinreichend nachweisen; die Gutachten halten einen epileptischen Anfall für unwahrscheinlich und lassen unfallbedingte organische Funktionsstörungen als mögliche Ursache zu. • Medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung (Krankenhaustagegeld, § 7 IV (1) AUB 94): Objektiver Maßstab gilt; die Sachverständigen stellten fest, dass die stationäre Behandlung in P. objektiv 14 Tage medizinisch geboten war, nicht jedoch weitere 16 Tage, sodass nur für 14 Tage Krankenhaustagegeld (300 DM/Tag Inland) zuzusprechen ist. • Anspruch für Rehabilitationsklinik (§ 7 IV (2) AUB 94): Die Klausel nennt abschließend Sanatorien, Erholungsheime und Kuranstalten; danach ist auf Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers abzustellen und Rehabilitationskliniken fallen nicht ohne Weiteres unter den Ausschluss. Die Behandlung in der W. war medizinisch indiziert, sodass Krankenhaustagegeld in vollem Umfang zuzusprechen ist. • Dauer des Unfalltagegeldes (§ 7 III AUB 94): Die schwere Kopfverletzung führte zu einer erheblichen Hirnleistungsschwäche und einjähriger Arbeitsunfähigkeit; daher besteht Anspruch auf Unfalltagegeld für das Jahr nach dem Unfall. • Prozess- und Kostenrecht: Teilweise Erfolg der Berufung führte zu entsprechend geänderter Leistungsfestsetzung; Revision wurde wegen abweichender Rechtsprechung zur Anwendbarkeit der Ausschlussklausel auf Reha-Kliniken zugelassen. Die Berufung der Beklagten hatte teilweisen Erfolg: Die Beklagte ist zur Zahlung von Krankenhaustagegeld nur für 14 Tage des stationären Aufenthalts in P. (insgesamt 4.200,00 DM/2.147,43 €), zur Zahlung des Krankenhaustagegeldes wegen des anschließenden Reha-Aufenthalts in voller Höhe (7.650,00 DM/3.911,38 €) sowie zur Zahlung des Unfalltagegeldes für ein Jahr (36.500,00 DM/18.662,15 €) verurteilt worden; insoweit ist die Klage zum Teil stattgegeben. Weitergehende Zahlungsforderungen wurden abgewiesen. Die Beklagte konnte die behaupteten Risikoausschlüsse nicht beweisen; die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung in P. war hingegen nur für 14 Tage belegt. Die Revision wurde zugelassen, weil der Senat von der Rechtsprechung anderer Oberlandesgerichte abweicht, ob Rehabilitationskliniken unter die Ausschlussklausel des § 7 IV (2) AUB 94 fallen.