5 U 25/19

Leitsatz: Zur Reichweite einer Kostenzusage des privaten Krankenversicherers bei einer stationären Nasenoperation.(Rn.28) 1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Saarbrücken vom 31.1.2019 - Az: 14 O 275/17 - aufgehoben und die Klage abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits. 3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. 4. Die Revision wird nicht zugelassen. 5. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.299,50 EUR festgesetzt. I. Der Kläger verlangt von der Beklagten Kostenerstattung für eine stationäre Behandlung. Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung mit der Versicherungsnummer .../...-.... Dem Vertrag liegen die Musterbedingungen MB/KK 2009 und die Tarifbedingungen der Beklagten zu Grunde (Bl. 11 d.A.). In § 4 I Nr. 1 MB/KK 2009 ist bestimmt, dass sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen ergeben. In den Tarifbedingungen der Beklagten unter § 4 II heißt es: „Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen mit den tariflichen Sätzen erstattet. Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen sowie Leistungen von Heilpraktikern werden erstattet, wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet werden und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten. a) Ärztliche Leistungen Als ärztliche Leistungen gelten die nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechenbaren Leistungen... ... h) Allgemeine Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen sind der allgemeine Pflegesatz, die besonderen Pflegesätze und die Sonderentgelte... j) Wahlleistungen“ In § 4 I Nr. 7 MB/KK 2009 ist geregelt, dass der Versicherungsnehmer vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen kann. Der Kläger beabsichtigte, in der Bodenseeklinik eine Nasenoperation durchzuführen. Der Kläger erhielt eine Behandlungsvereinbarung und einen Kostenvoranschlag vom 12.09.2016 über 10.454,60 EUR, den er der Beklagten vorlegte. Darin wurden lediglich Pauschalpositionen aufgeführt (Bl. 18 d.A.). Außerdem unterzeichnete der Kläger einen Behandlungsvertrag vom 12.09.2016, in dem er sich damit einverstanden erklärte, dass sämtliche Leistungen pauschal abgerechnet werden. Der Vertrag enthält außerdem folgenden Satz: „Alle Kosten sind von mir in voller Höhe privat zu zahlen und die Rechnungen können nicht bei der Versicherung eingereicht werden.“ (Bl. 96 d.A.). Diesen Behandlungsvertrag legte er der Beklagten nicht vor. Die Beklagte antwortete mit Schreiben vom 28.10.2016 (Bl. 19 d.A.). Darin teilte sie dem Kläger mit, dass sie die tariflich vereinbarten Leistungen übernehme, die insbesondere die allgemeinen Krankenhausleistungen seien (Abteilungs-, Basispflegesatz, Fallpauschale bzw. DRG Fallpauschale). Außerdem erteilte die Beklagte in dem Schreiben den hervorgehobenen Hinweis, dass sie die Honorarkosten für die wahlärztlichen Leistungen entsprechend der GOÄ erstatte, dass aber erhöhte Gebührensätze auf Grund von Honorarvereinbarungen nicht erstattungsfähig seien. Im März 2017 ließ der Kläger die Operation durchführen. Die Bodenseeklinik berechnete ihre Leistungen mit Rechnungen entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 12.09.2016 pauschal. Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, diese pauschale Berechnung entspreche nicht der GOÄ bzw. Pflegesätzen oder Fallpauschalen. Sie berechnete die angemessenen Kosten nach den Gebührenordnungen und ermittelte 4.393,50 EUR, die sie an den Kläger auszahlte. Die restlichen 6.060,50 EUR verlangte der Kläger in erster Instanz. Der Kläger hat behauptet, er habe das Schreiben der Beklagten vom 28.10.2016 so verstanden, dass die Beklagte eine vollständige Kostenübernahme zugesagt habe. Er sei auch nicht darauf hingewiesen worden, dass der Kostenvoranschlag nicht einer Abrechnung nach den Gebührenordnungen entspreche. Auch in Telefonaten mit seiner Lebensgefährtin, der Zeugin M., sei von der Beklagten eine Kostenzusage erklärt worden. Das Landgericht Saarbrücken hat die Zeugin M. vernommen (Bl. 89 d.A.) und die Beklagte durch Urteil vom 31.1.2019 (Bl. 105 d.A.) verurteilt, an den Kläger 5.299,50 EUR nebst Zinsen und außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten zu zahlen. Lediglich für den Anschlussaufenthalt des Klägers (761,60 EUR) hat es keine Verpflichtung der Beklagten aufgrund einer Kostenzusage gesehen. Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt und beantragt, unter Aufhebung des Urteils des Landgerichts Saarbrücken vom 31.1.2019 – 14 O 275/17 – die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er verteidigt das angegriffene Urteil. II. Die Berufung der Beklagten hat Erfolg. Die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen rechtfertigen eine andere Entscheidung. Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein über den vorgerichtlich geleisteten Betrag hinausgehender Kostenerstattungsanspruch nach § 4 MB/KK 2009 wegen seiner Behandlung in der Bodenseeklinik im März 2017 zu. (1.) Es ist zwischen den Parteien unstreitig, dass die Beklagte dem Kläger die sich bei Anwendung von § 4 MB/KK 2009 berechtigten Aufwendungen für seine Operation erstattet hat. Die Beklagte hat die Leistungen der Bodenseeklinik nach den ärztlichen Gebührenordnungen bzw. Krankenhaussätzen berechnet und dem Kläger den Betrag ausgezahlt, der die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreitet. An der Wirksamkeit dieser Beschränkung der erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen in § 4 MB/KK 2009 bestehen keine Bedenken. Der Bundesgerichtshof hat eine Beschränkung bei der Erstattung der Heilbehandlungskosten auf die Höchstsätze der GOÄ bei der Prüfung einer AVB mit dem Wortlaut: „Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin-West erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vorschriften der Gebührenordnungen bzw. Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen. Das gilt auch, wenn durch Vereinbarung eine von diesen Verordnungen abweichende Regelung getroffen wurde. ...“ für unbedenklich erklärt. Er hat darauf verwiesen, dass der Versicherte gerade in Anbetracht eines mit dem Hauptleistungsversprechen weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, davon ausgehen wird, dass dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt. Ein überraschenden Klauseln innewohnender Überrumpelungseffekt bestehe nicht. Nach § 192 Abs. 1 VVG besteht der Erstattungsanspruch auch gerade nur im vereinbarten Umfang, womit die Vereinbarung zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer im Versicherungsvertrag und nicht diejenige zwischen dem Versicherungsnehmer und seinem Behandler gemeint ist (BGH, Beschl. v. 6.3.2019 – IV ZR 108/18 – VersR 2019, 806). (2.) Dem Kläger steht auch kein weitergehender Anspruch aufgrund einer bindenden Kostenzusage durch die Beklagte im Schreiben vom 28.10.2016 zu. Unabhängig von der vom Landgericht grundsätzlich diskutierten Reichweite der Bindungswirkung einer Zusage, die Kosten für eine geplante Behandlung zu übernehmen, konnte der Kläger aufgrund der schriftlichen Zusage der Beklagten im Schreiben vom 28.10.2016 nicht davon ausgehen, dass diese die im Kostenvoranschlag der Bodenseeklinik vom 12.9.2016 pauschal aufgeführten Leistungen in voller Höhe übernehmen werde. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnis es bei der Ermittlung des Aussagegehaltes des Schreibens der Beklagten vom 28.10.2016 ankommt, kann diesem Schreiben ohne weiteres entnehmen, dass die Beklagte darin nicht versprochen hat, die im Kostenvoranschlag aufgeführten Beträge ohne weitere Prüfung zu akzeptieren. Vielmehr wird deutlich, dass die Beklagte mit diesem Schreiben lediglich erklärt hat, für die medizinisch notwendigen Behandlungen die tariflich vereinbarten Leistungen zu erbringen. Aus dem Schreiben ergibt sich mit ausreichender Deutlichkeit, dass sich die Beklagte nicht nur vorbehalten hat, die später eingereichten Unterlagen dahingehend zu überprüfen, ob die abgerechneten Leistungen eine medizinisch notwendige Behandlung betreffen, sondern auch darauf hingewiesen hat, dass erhöhte Gebührensätze aufgrund von Honorarvereinbarungen nicht erstattungsfähig sind. Damit wird dem Versicherungsnehmer verdeutlicht, dass eine Abrechnung, die sich nicht an die Gebührenordnungen für ärztliche Leistungen und Krankenhausleistungen hält, von der Beklagten nicht ausgeglichen wird. Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wird vor Augen geführt, dass die Beklagte ihm für die vorgesehene Behandlung dann den vollständigen Aufwand ersetzen wird, wenn der behandelnde Arzt und das Krankenhaus entsprechend den geltenden Gebührenordnungen abrechnen und keine medizinisch nicht notwendigen Behandlungen vornehmen. Darauf, dass die Beklagte dies im Vorfeld nicht prüfen könne, hat sie ausdrücklich hingewiesen und dem Kläger verdeutlicht, dass der behandelnde Arzt bzw. das Krankenhaus verpflichtet ist, den Kläger davon zu unterrichten, wenn Leistungen erbracht werden sollen, die über den üblichen Rahmen hinaus gehen und den Patienten vor Erstattungsprobleme stellen. Dass gerade der Kläger dies nicht falsch verstehen konnte, ergibt sich aus dem von ihm unterschriebenen Behandlungsvertrag mit der Bodenseeklinik vom 12.9.2016, in dem der Kläger durch die Leistungserbringer mit kaum zu überbietender Deutlichkeit darauf hingewiesen worden ist, dass er die Rechnungen nicht bei seiner Versicherung einreichen könne, weil die Leistungen pauschal abgerechnet würden. Der Kläger wusste also bereits vor seiner Anfrage bei der Beklagten, dass er mit den Leistungserbringern eine Honorarvereinbarung getroffen hatte, die nicht den Gebührenordnungen der Ärzte und den Pflegesätzen bzw. Fallpauschalen von Krankenhäusern entsprach. Dass gerade diese von der Beklagten nicht erstattet werden, hat ihm die Beklagte im Schreiben vom 28.10.2016 deutlich gemacht. Nichts anderes ergibt sich auch aus den vom Kläger behaupteten Telefonaten seiner Lebensgefährtin mit Sachbearbeitern der Beklagten. Diese hat als Zeugin bekundet, dass ihr nach Einreichen des Kostenvoranschlages mitgeteilt worden sei, dieser müsse aufgeschlüsselt werden. Nachdem die Bodenseeklinik dies abgelehnt hatte, gab es nach ihrer Aussage von der Beklagten lediglich als weitere Reaktion die Zusendung des Schreibens vom 28.10.2016. Dass dieses Schreiben eindeutig war, ist bereits ausgeführt worden. Eine weitergehende telefonische Zusage durch Sachbearbeiter der Beklagten, dass die Kosten gemäß Kostenvoranschlag ohne weiteres übernommen werden, hat die Zeugin nicht behauptet. Soweit sie selbst den Schluss aus dem Vorgehen der Beklagten gezogen hat, dass diese sich im Schreiben vom 28.10.2016 zur vollständigen Kostenübernahme bereit erklärt habe, weil sie die Deckungszusage auch ohne weitere Aufschlüsselung der Behandlungskosten erteilt habe, ist dies rechtlich nicht entscheidend. Auf das Verständnis der Zeugin kommt es nicht an. Vielmehr ergab sich – wie bereits dargelegt – für den Kläger – und auch die Zeugin – aus dem Schreiben vom 28.10.2016 mit der ausreichenden Deutlichkeit, dass die Beklagte keine Honorarvereinbarungen, die über den Gebührensätzen liegen, ausgleichen werde. Dass der Kläger mit der Bodenseeklinik eine solche getroffen hatte, war ihm aufgrund des von ihm unterschriebenen Behandlungsvertrages vom 12.9.2016 bekannt. (3.) Soweit der Kläger seine Klageforderung auch auf einen Schadensersatzanspruch wegen Beratungspflichtverletzung der Beklagten stützen will, hat er damit keinen Erfolg. Es ist zwar richtig, dass sich Hinweispflichten unmittelbar aus dem Versicherungsvertrag ergeben können, der in besonderer Weise vom Grundsatz von Treu und Glauben beherrscht wird. Danach sind dem Versicherer Hinweise zuzumuten, soweit er gegenüber einem Versicherungsnehmer einen Wissensvorsprung hat und die Notwendigkeit des Hinweises erkennen kann (BGH, Urt. v. 14.01.2015 – IV ZR 43/14 – VersR 2015, 230). Unterlässt er einen gebotenen Hinweis, kann er unter dem Gesichtspunkt der Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht gegenüber dem Versicherungsnehmer schadensersatzpflichtig sein (BGH, Urt v.16.01.2013 – IV ZR 94/11 – VersR 2013, 305). Gleiches gilt nach § 6 Abs. 4 VVG. Vorliegend ist aber lediglich zu überlegen, ob der Beklagten vorgehalten werden kann, dem Kläger nicht ausdrücklich im Schreiben vom 28.10.2016 verdeutlicht zu haben, dass die im Kostenvoranschlag vom 12.9.2016 aufgeführten pauschalen Kosten offensichtlich über den Kosten liegen, die sich aufgrund einer Abrechnung nach den ärztlichen Gebührenordnungen ergeben würden. Zu einer entsprechenden Prüfung und einem solchen Hinweis war die Beklagte allerdings nicht verpflichtet. Die Beklagte konnte sich auf den Umstand beschränken, darauf hinzuweisen, dass eine solche Prüfung zu diesem Zeitpunkt nicht ihre Aufgabe war, sondern der Versicherungsnehmer gegenüber seinem Behandler selbst darauf achten musste, keine Honorarvereinbarungen abzuschließen, die Abrechnungen außerhalb der Gebührenordnungen ermöglichen, um Deckungslücken für ihn zu vermeiden. Mangels Aufschlüsselung war es der Beklagten zu diesem Zeitpunkt auch kaum möglich, vorherzusehen, welche konkreten medizinischen Maßnahmen durchzuführen seien und in welcher Höhe sich ein erstattungsfähiger Betrag errechnen werde. Damit wird eine solche Kostenzusage auch nicht entwertet. Der Versicherungsnehmer erfährt durch diese, dass es keine vertraglichen Abrechnungshindernisse einer medizinisch notwendigen Behandlung auf Basis der geltenden Gebührenordnungen gibt. Dadurch wird der Versicherungsnehmer ausreichend geschützt, weil er frei entscheiden kann, keine Honorarvereinbarungen außerhalb der geltenden Gebührenordnungen zu treffen. Im Übrigen wäre sogar angesichts des deutlichen Hinweises der Bodenseeklinik im Behandlungsvertrag vom 12.9.2016 und der daraus folgenden Kenntnis des Klägers eine unterstellte Beratungspflichtverletzung im vorliegenden Fall nicht ursächlich für die übertariflichen Behandlungskosten. Die Kausalität zwischen Pflichtverletzung und geltend gemachtem Schaden in Form der entstandenen Deckungslücke bestände nicht. (4.) Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO. Die Revision wird mangels der Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht zugelassen.