27 U 208/92

Die Berufung des Klägers gegen das am 10. September 1992 verkündete Urteil der 10. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 10 O 291/91 - wird zurückgewiesen. Von den Kosten der ersten Instanz haben der Kläger 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen. Von den Kosten des Berufungsrechtszuges haben der Kläger 17/18 und der Beklagte 1/18 zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Dem Kläger steht nach dem Erhalt der dem Beklagten im Rahmen des gegen ihn anhängig gewesenen Straf-verfahrens auferlegten Geldbuße von 12.500,00 DM kein Schmerzensgeldanspruch gemäß §§ 823, 847 BGB mehr zu. Soweit dem Beklagten ein schuldhafter Behandlungs-fehler anzulasten ist, rechtfertigt dieser kein den Betrag von 12.500,00 DM übersteigendes Schmer-zensgeld. Das dem Beklagten vom Kläger angelastete Versäumnis besteht darin, zur Abklärung eines mög-lichen Blasentumors die gebotene endoskopische Un-tersuchung unterlassen und dadurch eine rechtzei-tige, ohne operative Eingriffe mögliche Behandlung des Blasenkarzinoms vereitelt zu haben. Ein Ursa-chenzusammenhang zwischen diesem Versäumnis und der Operation vom 20. November 1989 sowie deren Folgen - dem Fehlen von Harnblase, Prostata und Samenblase sowie der Belastung durch einen künst-lichen Blasenausgang und durch eine erektile Impo-tenz - ist indessen nicht erwiesen. Vielmehr haben es sämtliche mit dem Schadensfall befaßten Gutach-ter als wahrscheinlich bezeichnet, daß das Ergeb-nis einer Blasenspiegelung im Juli 1989, bei der das Karzinom festgestellt worden wäre, die gleiche operative Behandlung wie im November 1989 tatsäch-lich geschehen nach sich gezogen hätte. Eine Erleichterung für den ihm obliegenden Kausa-litätsbeweis kommt dem Kläger nicht zugute. Zwar kann dem Patienten der Beweis für den Ursachenzu-sammenhang zwischen Behandlungsfehler und Gesund-heitsschaden erleichtert werden, wenn entweder der dem Arzt anzulastende Fehler als grob zu bewerten ist oder wenn der Arzt gegen seine Pflicht versto-ßen hat, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern, um den nur so zu erlan-genden Aufschluß über die Krankheit zu gewinnen und daraus die erforderlichen Konsequenzen für die weitere Behandlung zu ziehen (BGH NJW 1988, 2949). Eine Beweiserleichterung unter dem Gesichtspunkt eines Versäumnisses bei der Befunderhebung setzt jedoch voraus, daß dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und Gesund-heitsschaden erschwert oder vereitelt wird (BGH NJW 1988, 2951). Nach den insoweit übereinstimmen-den Sachverständigengutachten kann von einer wahr-scheinlichen Ursächlichkeit des dem Beklagten vor-geworfenen Versäumnisses, nämlich des pflichtwid-rigen Unterlassens einer Blasenspiegelung, für den operativen Eingriff vom November 1989 nicht ausge-gangen werden. Auch eine Beweiserleichterung unter dem Aspekt des groben Behandlungsfehlers wird dem Kläger nicht zuteil. Zwar genügt es für eine Erleichterung des Kausalitätsbeweises, wenn der grobe Behandlungs-fehler geeignet war, den konkreten Gesundheits-schaden hervorzurufen. Indessen ist zu berücksich-tigen, daß, je unwahrscheinlicher ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Fehler und Schaden ist, sich im Ergebnis auch die durch den Behandlungsfeh-ler verursachten Aufklärungserschwernisse geringer auswirken und sich ihr Gewicht gleichsam mit der wachsenden Unwahrscheinlichkeit eines Kausalzusam-menhangs verringert. Deshalb muß der möglichen Neutralisierung der Aufklärungserschwernisse durch Umstände, die einen ursächlichen Zusammenhang zwi-schen Behandlungsfehler und Schaden in hohem Maße unwahrscheinlich machen, auch bei der Frage, ob und in welchem Umfang im Einzelfall die gerechte Rollenverteilung im Arzt-Patienten-Verhältnis eine Beweiserleichterung für den Patienten erfordert, Rechnung getragen werden (BGH NJW 1988, 2950, 2951). Eine Beweiserleichterung zugunsten des Klägers scheidet deshalb aus, wenn die im Novem-ber 1989 durchgeführte Radikaloperation mit den gleichen Folgen höchstwahrscheinlich auch bei der Erhebung der gebotenen Befunde durch den Beklagten im Juli 1989 notwendig geworden wäre. Nach dem Er-gebnis der Beweisaufnahme ist dies der Fall. Der Sachverständige Prof. J. ist in seinem überzeugenden Gutachten zu dem Schluß gelangt, daß bis auf den früheren Zeitpunkt eine andere Behand-lung als die Radikaloperation auch bei einer Bla-senspiegelung im Juli 1989 äußerst unwahrschein-lich gewesen wäre. Dies hat der Sachverständige nachvollziehbar darauf zurückgeführt, daß es sich bei dem festgestellten Tumor um ein infiltrieren-des Urothelkarzinom der Harnblase gehandelt habe, welches aus einem multilokulären in situ-Karzinom entstanden sei, und daß es im Rahmen einer Unter-suchung von 150 Patienten mit einem zunächst ober-flächlich infiltrierenden Blasentumor innerhalb der Beobachtungszeit von 10 Wochen auf keinen Fall zu einer Infiltration des Tumors in die Muskulatur gekommen sei. Der von ihm daraus gezogene Schluß, ein Fortschreiten der Tumorerkrankung von einem oberflächlichen in ein tief infiltrierendes Stadi-um innerhalb von drei Monaten sei äußerst unwahr-scheinlich, weshalb anzunehmen sei, daß die im November 1989 durchgeführte Radikaloperation auch nach einer Blasenspiegelung im Juli 1989 die rich-tige Therapie gewesen wäre, ist nachvollziehbar und einleuchtend. Der gegen das Gutachten gerich-tete Einwand des Klägers, der Sachverständige gehe von einem Zeitraum von drei Monaten aus, während es sich im vorliegenden Fall tatsächlich um eine Zeitspanne von vier Monaten handele, ist unberech-tigt. Wie dem Schreiben der Urologen Dr. H. und Dr. D. vom 15. Juli 1991 an die Staatsan-waltschaft Aachen zu entnehmen ist, war der Tumor bereits am 17. Oktober 1989 und damit rund drei Monate nach der Untersuchung des Klägers durch den Beklagten festgestellt worden. War danach der dem Beklagten vorgeworfene Behand-lungsfehler nicht geeignet, den in der Radikalope-ration vom November 1989 und deren Folgen beste-henden Gesundheitsschaden auszulösen, so fehlt es an den Voraussetzungen für eine Erleichterung des Kausalitätsbeweises. Für denjenigen immate-riellen Schaden, den der Kläger durch die und aufgrund der Operation vom 20. November 1989 er-litten hat, schuldet der Beklagte deshalb keinen Ausgleich. Die dem Kläger durch die bloße Verzö-gerung der Operation um einige Monate entstande-nen Beeinträchtigungen sind mit der Zahlung von 12.500,00 DM abgegolten. Seinem eigenen Vortrag nach hatte der Kläger nach der Medikamentengabe durch den Beklagten zunächst bis zum Oktober 1989 keine weiteren Beschwerden. Bei dieser Sachlage ist ein den Betrag von 12.500,00 DM übersteigendes Schmerzensgeld nicht gerechtfertigt. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91 a, 97 Abs. 1 ZPO. Soweit die Parteien den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war gemäß § 91 a ZPO nur über die Verfahrenskosten nach billigem Ermessen un-ter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstandes zu entscheiden. Billigem Ermessen entspricht es, dem Beklagten die anteiligen Ko-sten hinsichtlich eines begründeten Schmerzens-geldanspruchs von 3.000,00 DM aufzubürden. Ein Schmerzensgeld in dieser Höhe wäre dem Kläger voraussichtlich zuerkannt worden, wenn sich der Rechtsstreit nicht durch die vom Beklagten vorge-nommene Zahlung in der Hauptsache erledigt hätte. Der Beklagte hat es pflichtwidrig unterlassen, bei der Vorstellung des Klägers in seiner Praxis am 11. Juli 1989 eine endoskopische Untersuchung von Harnröhre und Harnblase durchzuführen. Bei der ge-botenen Blasenspiegelung handelt es sich um einen elementaren Kontrollbefund, dessen Nichterhebung unter dem Gesichtspunkt des Diagnosefehlers eine Haftung des Arztes auslösen kann (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 5. Aufl., S. 47). Ein Versäumnis ist dem Beklagten auch dann vorzu-werfen, wenn der Kläger ihn bei der Untersuchung am 11. Juli 1989 nicht auf Blutbeimengungen im Urin hingewiesen hat. In diesem Fall hätte der Beklagte - davon geht auch Prof. J. aus - den Kläger gezielt nach einer Blutbeimengung befragen müssen. Besonderen Anlaß dazu hatte der Beklagte schon deshalb, weil der überweisende Internist Dr. Dernbach im Überweisungsschein eine Hämaturie angegeben hatte. Unter einer Hämaturie kann sowohl eine mit bloßem Auge nicht erkennbare Blutbeimen-gung - eine sogenannte Mikrohämaturie - als auch eine Makrohämaturie verstanden werden; für den Beklagten drängte sich dabei die Vermutung auf, daß der überweisende Internist keine labortechni-sche Urinuntersuchung vorgenommen und daher eine sichtbare Blutbeimengung gemeint hatte. In seinem für die Staatsanwaltschaft erstellten Gutachten hat auch Prof. R. hervorgehoben, daß bei der Überweisung wegen einer "Hämaturie" durch den vor-stellenden Internisten eine genaue Exploration des Patienten im Sinne einer Makrohämaturie als Leit-symptom eines Blasenkarzinoms unabdingbar sei. An sich zutreffend wendet allerdings der Beklagte ein, der Sachverständige Prof. J. habe bei der Diskussion der möglichen Sachverhalte zu der Alternative, daß der Kläger eine erstmals aufgetretene schmerzhafte Blutbeimengung im Urin angegeben habe, ausgeführt, in diesem Fall sei die vom Beklagten durchgeführte Diagnostik und Therapie korrekt gewesen. Tatsächlich hatte der Kläger bei der Vorstellung in der Praxis des Be-klagten über Schmerzen beim Wasserlassen geklagt. Eine Erläuterung seiner These, die Befunderhebung sei von der Schmerzlosigkeit abhängig, läßt der Sachverständige Prof. J. jedoch vermissen. Sein Gutachten enthält keine Begründung dafür, daß ent-gegen den Ausführungen des Sachverständigen Prof. R. und der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler die Angabe von Schmerzen beim Wasserlassen eine Blasenspiegelung entbehrlich ge-macht haben soll. Nach dem Gutachten des Sachver-ständigen Prof. R. ist das Leitsymptom eines Blasenkarzinoms eine sichtbare Blutbeimengung im Urin. Auch die Gutachterkommission hat betont, daß bei Männern über 45 Jahren Makrohämaturien als wichtigste Hinweise auf Tumoren im Bereich der ab-leitenden Harnwege gelten. Auf eine endoskopische Untersuchung der Harnröhre und Harnblase zur Klä-rung der Ursache des bluthaltigen Urins kann - so die Gutachterkommission - nur dann verzichtet wer-den, wenn die Makrohämaturie von Fieber, einer si-gnifikanten Bakteriurie und typischen Koliken be-gleitet wird. Die Gutachterkommission unterschei-det damit nachvollziehbar zwischen für Infektionen typischen Koliken und solchen Schmerzen, die eine Blasenspiegelung nicht entbehrlich machen. Bei der für die Kostenentscheidung nach § 91 a ZPO vor-zunehmenden summarischen Prüfung der Erfolgsaus-sichten, für die es einer weiteren Beweiserhebung nicht bedarf, mißt der Senat den Ausführungen des Sachverständigen Prof. R. und - vor allem - der differenzierteren Darstellung der Gutachter-kommission in Bezug auf die Leitsymptomatik von Blasenkarzinomen die größere Überzeugungskraft zu. Folge des Versäumnisses des Beklagten ist eine Verzögerung der Operation um drei bis vier Monate. Zwar hatte der Kläger seinem eigenen Vortrag nach im Anschluß an die medikamentöse Behandlung des Beklagten bis Anfang Oktober 1989 keine wei-teren Beschwerden mehr. Der Behandlungsfehler ist gleichwohl nicht ohne Auswirkungen auf das Wohl-befinden des Klägers geblieben. Ein medizinisch sachgerechtes Vorgehen des Beklagten im Juli 1989 hätte dem Kläger im Oktober 1989 nach dem Wieder-auftreten der Blutbeimengungen die erneute Konsul-tation seines Hausarztes und die wenige Tage spä-ter durchgeführte Erstuntersuchung durch die Uro-logen Dr. H. und Dr. D. erspart. Darüber hinaus und vor allem aber hatte das Versäumnis des Beklagten psychische Beeinträchtigungen des Kägers zur Folge. Für diesen stellte sich beim Wiederauf-treten der Hämaturie Anfang Oktober 1989 und der späteren Erhebung des Karzinombefundes die Sachla-ge so dar, als sei durch die verspätete Diagnostik wertvolle Zeit verstrichen, innerhalb derer sich die Krebsgeschwulst in lebensbedrohender Weise erst entwickelt habe. Angesichts der Schwere der Erkrankung hätten die darin liegenden psychischen Auswirkungen, wenn sich der Rechtsstreit in der Hauptsache nicht teilweise erledigt hätte, unter Einschluß der durch das Versäumnis verursachten zusätzlichen Untersuchungen die Zubilligung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 3.000,00 DM gerecht-fertigt. Insoweit gehen die Verfahrenskosten zu Lasten des Beklagten. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbar-keit folgt aus § 708 Nr. 10 ZPO. Berufungsstreitwert: bis 25.02.1993 30.000,00 DM ab 26.02.1993 20.700,00 DM (17.500,00 DM zuzüglich 3.200,00 DM als Wert der Kosten hinsichtlich des für erledigt erklärten Teils) Beschwer für beide Parteien: jeweils unter 60.000,00 DM.