10 U 213/08

Außerordentliche Kündigung der PKV wegen Leistungserschleichung und irreparablen Vertrauensbruchs • Zur fristlosen Kündigung eines privaten Krankenversicherungsvertrags genügt ein besonders schwerwiegender Vertrauensbruch des Versicherungsnehmers, insbesondere bei Leistungserschleichung. • Die Vorlage von Kostenvoranschlägen und die damit verbundene Vorabzahlung begründet die Verpflichtung, die erstatteten Mittel zweckentsprechend für die Anschaffung der Sehhilfen zu verwenden. • Eine Abmahnung vor Ausspruch der außerordentlichen Kündigung ist entbehrlich, wenn besondere Umstände eine Wiederherstellung des Vertrauensverhältnisses ausschließen. • Der Anspruch auf Aufnahme in einen anderen Tarif (Standardtarif) besteht nicht, wenn der Versicherer aufgrund erheblich treuwidrigen Verhaltens die Fortsetzung der vertraglichen Beziehung ablehnen darf. • Nach Sinn und Zweck der Regelungen besteht kein Anspruch auf Übertragung von Altersrückstellungen ohne gesetzliche oder vertragliche Grundlage. Der Kläger war seit über 30 Jahren bei der Beklagten kranken- und pflegeversichert. 2005 reichte er zwei Kostenvoranschläge für Brillen ein; die Beklagte erbrachte daraufhin Vorauszahlungen. Der Kläger holte die Brillen nach Auffassung der Beklagten nicht bei dem angegebenen Optiker ab und verwendete offenbar die erstatteten Mittel nicht für die Sehhilfen. 2006 beantragte der Kläger erneut Erstattung wegen einer zerstörten Brille und legte eine eingereichte Brille vor, die vom Sachverständigen als nicht übereinstimmend und nicht plausibel im Hinblick auf die Schadensbeschreibung beurteilt wurde. Recherchen ergaben, dass die Brillen dem Kläger bei dem ursprünglich angegebenen Optiker nie geliefert wurden; später wurde dem Beklagten eine offenbar fingierte Rechnung vorgelegt. Der Beklagte kündigte daraufhin fristlos wegen wichtigen Grundes. Der Kläger widersprach und begehrte die Feststellung des Fortbestehens des Versicherungsverhältnisses bzw. Aufnahme in einen Standardtarif; hilfsweise Übertragung von Altersrückstellungen und Auskunft. Landgericht und Oberlandesgericht wiesen die Klage ab und bestätigten die Wirksamkeit der Kündigung. • Rechtliche Grundlagen: § 314 BGB (außerordentliche Kündigung), §§ 529, 531 ZPO (Unberücksichtigbarkeit verspäteten Vortrags), Regelungen zum Standardtarif (§ 315 SGB V) und Pflichten aus Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung. • Tatbestandliche Feststellungen: Der Kläger legte Kostenvoranschläge vor, erhielt daraufhin Zahlungen, hat aber die Sehhilfen nach Auffassung des Beklagten nicht bei dem angegebenen Optiker bezogen und stattdessen die Mittel anderweitig verwendet; er gab widersprüchliche Erklärungen und legte eine fingierte Rechnung vor. • Vertrauensbruch und Kündigungsrecht: Durch das Verhalten – insbesondere die Erschleichung bzw. versuchte Erschleichung von Leistungen, die Vorlage einer falschen Brille und fingierter Rechnung sowie der Versuch, Zeugen zu beeinflussen – liegt ein besonders schwerwiegender Vertrauensbruch vor, der die Fortsetzung des Vertrags unzumutbar macht und einen wichtigen Grund nach § 314 BGB begründet. • Abwägungspflicht und soziale Schutzfunktionen: Trotz der sozialen Bedeutung der Kranken- und Pflegeversicherung und langer Vertragsdauer ist bei Gesamtwürdigung der Umstände dem Beklagten die Fortführung nicht zuzumuten; auch eine Abmahnung war entbehrlich, weil eine Wiederherstellung des Vertrauens ausgeschlossen war. • Folgen für die Pflegeversicherung: Die Kündigung erstreckt sich auf die Pflegeversicherung, weil deren Fortbestehen an die Krankenversicherung gebunden ist und der Gesetzeszweck des Kontrahierungszwangs hier keine Verpflichtung des Versicherers zur erneuten Vertragsaufnahme begründet. • Prozessrechtlicher Hinweis: Neuer Sachvortrag des Klägers, wonach die Brillen später doch bezogen worden seien, wurde verspätet nach Schluss der mündlichen Verhandlung vorgebracht und daher gemäß §§ 529, 531 ZPO nicht mehr berücksichtigt. • Hilfsanträge: Ein Anspruch auf Aufnahme in einen anderen Tarif sowie auf Übertragung von Altersrückstellungen oder darauf bezogene Auskunft besteht nicht ohne gesetzliche oder vertragliche Anspruchsgrundlage; auch diese Anträge sind unbegründet. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; das landgerichtliche Urteil bleibt bestehen. Das Oberlandesgericht bestätigt die Wirksamkeit der fristlosen Kündigung des Kranken- und damit auch des Pflegeversicherungsvertrages, weil der Kläger durch wiederholtes, widersprüchliches und täuschungsverdächtiges Verhalten einen irreparablen Vertrauensverlust herbeigeführt hat und sich Versicherungsleistungen erschlichen oder den Versuch dazu unternommen hat. Eine Abmahnung war nicht erforderlich, da eine Wiederherstellung des Vertrauensverhältnisses ausgeschlossen war. Entgegen den Vorbringen des Klägers besteht auch kein Anspruch auf Aufnahme in einen anderen Tarif oder auf Übertragung bzw. Auskunft über Altersrückstellungen; die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.