2 Ws 364/16

Tenor 1. Auf die Beschwerde des vorläufig Untergebrachten wird der Beschluss des Landgerichts - Strafvollstreckungskammer - Konstanz vom 14. November 2016 hinsichtlich der „hilfsweise“ angeordneten Behandlung mit Haloperidol - orale Einnahme - und mit Xeplion aufgehoben sowie im Übrigen wie folgt neu gefasst: Der Behandlung von X mit Olanzapin - 20 mg einmal täglich oral -, im Fall der Verweigerung der Einnahme mit Haloperidol - 3 mg zweimal täglich intramuskulär - wird bis zum 26. Dezember 2016 zugestimmt. 2. Der vorläufig Untergebrachte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens. Gründe I. 1 X ist seit dem 25.05.2016 im Zentrum für Psychiatrie (ZfP) A untergebracht; Grundlage hierfür ist der Unterbringungsbefehl des Landgerichts K vom 24.05.2016. Wegen der dem Unterbringungsbefehl zugrundeliegenden rechtswidrigen Taten - unter anderem eine Körperverletzung und eine versuchte sowie eine vollendete gefährliche Körperverletzung - ordnete das Landgericht K - 4. Große Strafkammer - mit Urteil vom 14.09.2016 (4 KLs 30 Js 7112/16) die Unterbringung von X in einem psychiatrischen Krankenhaus an; dieses Urteil ist noch nicht rechtskräftig. 2 Mit dem angefochtenen Beschluss vom 14.11.2016 stimmte das Landgericht - Strafvollstreckungskammer - Konstanz einer vom ZfP A am 05.10.2016 beantragten zwangsweisen Medikation des Untergebrachten in Form der Zustimmung zu einer Behandlung mit „Olanzapin (20 mg täglich oral), hilfsweise mit Haloperidol (2 x 3 mg täglich intramuskulär oder oral) oder mit Xeplion (intramuskulär mit 150 mg als Einmaldosis mit Verabreichung von 100 mg nach einer Woche)“ bis zum 26.12.2016 zu. Der Beschluss, versehen mit einer Belehrung über das Rechtsmittel der (einfachen) Beschwerde, wurde dem vorläufig Untergebrachten, seiner Verfahrenspflegerin und seinem gesetzlich bestellten Betreuer formlos übersandt. 3 Mit Schreiben vom 17.11.2016 legte der vorläufig Untergebrachte Beschwerde ein; die Strafvollstreckungskammer hat ihr mit Beschluss vom 06.12.2016 nicht abgeholfen. II. 4 Im Rahmen der derzeit noch vollzogenen einstweiligen Unterbringung nach § 126a StPO ist das statthafte, vorliegend zulässig eingelegte Rechtsmittel gegen die Erteilung der Zustimmung zur Zwangsbehandlung nach §§ 20 Abs. 1, Abs. 3 bis 5, 38 Abs. 1, 32 PsychKHG die (einfache) Beschwerde nach § 304 Abs. 1 StPO (vgl. Senatsbeschluss vom 05.04.2016 - 2 Ws 90/16 -, juris Rn. 4 ff. mwN). 5 Das - durch den vorläufig Untergebrachten jedenfalls nicht mit inhaltlich ersichtlichem Bezug zur angegriffenen Zwangsbehandlung begründete - Rechtsmittel hat jedoch lediglich in geringem - tenoriertem - Umfang Erfolg, soweit die Strafvollstreckungskammer einer medikamentösen Zwangsbehandlung auch mit Haloperidol oral und mit Xeplion zugestimmt hat; die Zustimmung geht nämlich diesbezüglich über den vom ZfP am 05.10.2016 gestellten Antrag hinaus. Im Übrigen war der Tenor aus Gründen der Rechtsklarheit neu zu fassen, da es einer eindeutig formulierten Bedingung für die Vergabe der nur für den Fall der Verweigerung oraler Einnahme von Olanzapin beantragten intramuskulären Medikation mit Haloperidol bedarf. 6 Dabei sind zu den zutreffenden Ausführungen der Strafvollstreckungskammer, denen sich der Senat anschließt, allerdings folgende Ergänzungen veranlasst: 7 1. Eine gerichtliche Zustimmung zur Zwangsbehandlung kann nur erteilt werden, wenn - unabhängig von der Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen - zuvor von ärztlicher Seite auf der Grundlage angemessener Aufklärung versucht worden ist, die Zustimmung des Betroffenen zur vorgeschlagenen Behandlung einzuholen; dies ergibt sich - wobei dahinstehen kann, ob dazu auf § 20 Abs. 4 S. 2 PsychKHG abgestellt werden kann, der wegen seiner systematischen Stellung auf die Durchführung der Behandlung selbst ausgerichtet ist - jedenfalls aus dem die Zwangsbehandlung beherrschenden ultima-ratio-Gedanken und dem durch den Richtervorbehalt in § 20 Abs. 5 S. 1 PsychKHG abgesicherten Erfordernis, dass gerichtlicher Rechtsschutz ex- ante gewährleistet sein muss. Außerdem muss die Zwangsbehandlung jedenfalls bei planmäßiger Behandlung dem Betroffenen rechtzeitig vorher angekündigt worden sein (Senatsbeschluss vom 05.04.2016 - 2 Ws 90/16 -, juris Rn. 25 mwN). 8 Diese Voraussetzungen sind vorliegend - entsprechend der im Rahmen der Antragstellung am 05.10.2016 erfolgten Darstellung der behandelnden Klinikärzte des ZfP - gegeben; diese haben für den Senat nachvollziehbar dargelegt, dass es - wie bereits bei früheren Klinikaufenthalten des vorläufig Untergebrachten oft der Fall - trotz nach wie vor stattfindender Versuche, diesen von dem Sinn und Zweck der Notwendigkeit regelmäßiger Medikation zu überzeugen, nicht gelungen sei, eine Behandlungseinsicht bei ihm zu erreichen. 9 2. Nach § 20 Abs. 3 S. 4 PsychKHG dürfen die aufgrund der Zwangsmedikation entstehenden Belastungen nicht außer Verhältnis zu dem erwartbaren Nutzen der Behandlung stehen, wobei eine Beurteilung der möglichen Nebenwirkungen unter Angabe deren Wahrscheinlichkeit und Schwere sowie der Art und Auswirkungen der Maßnahmen, mit denen Nebenwirkungen begegnet werden kann, erfolgen muss. Die Darlegungsanforderungen werden dabei durch das Gewicht möglicher Nebenwirkungen bestimmt, das sich aus dem Grad der Wahrscheinlichkeit ihres Eintritts, der Schwere der Auswirkungen und den Chancen der Vermeidung bzw. Behandlung durch begleitende Maßnahmen ergibt. Dabei geht es in erster Linie darum auszuschließen, dass ein nicht zu vernachlässigendes Risiko irreversibler Gesundheitsschäden besteht (BVerfGE 128, 282, juris Rn. 61); im Übrigen wird im Vordergrund stehen, ob erheblichen Nebenwirkungen mit anderen Maßnahmen effektiv begegnet werden kann, wobei die damit verbundenen Belastungen ebenfalls festzustellen und zu bewerten sind. Zudem ist das Gewicht möglicher Nebenwirkungen in Bezug zu dem voraussichtlichen Nutzen der vorgeschlagenen Behandlung zu setzen; schließlich muss der Nutzen der Behandlung mögliche Schäden der Nichtbehandlung deutlich feststellbar überwiegen (§ 20 Abs. 3 S. 5 PsychKHG). Um die Geeignetheit und Verhältnismäßigkeit der vorgeschlagenen Behandlung überprüfen zu können, bedarf es dabei einer ärztlichen, durch ein Gutachten nach § 321 FamFG überprüften Beurteilung, aus dem sich die Indikation und die voraussichtlichen Auswirkungen der vorgeschlagenen Behandlung sowie deren voraussichtliche Dauer (dazu unten 3.) ergeben (BVerfGE aaO, juris Rn. 64 f.; zum Ganzen Senatsbeschluss vom 05.04.2016 - 2 Ws 90/16 -, juris Rn. 26 mwN). 10 Diesbezüglich liegt der Entscheidung das nachvollziehbare und eingehende, nach telefonischer Rückfrage des Senats vom 05.12.2016 ergänzte Gutachten des Sachverständigen Dr. med. T., Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, K, vom 25. Oktober 2016 zugrunde, dem sich der Senat - wie bereits die Strafvollstreckungskammer - nach eigener Überprüfung angeschlossen hat. 11 a. Hervorzuheben ist im Hinblick auf die sachverständig dargelegten - unterschiedlichen - Nebenwirkungen der gegebenenfalls zwangsweise zu verabreichenden Medikamente zunächst, dass es sich bei den seitens des vorläufig Untergebrachten im Rahmen des Explorationsgesprächs am 25.10.2016 gegenüber dem Sachverständigen als Auswirkungen der Medikamente geschilderten „seelischen Qualen“ auch nach dessen Beurteilung nicht um Nebenwirkungen des verabreichten Medikaments Olanzapin handelt. Dies gilt ebenso für das von X gegenüber den behandelnden Ärzten angemerkte Empfinden der Medikamente als „seelische Zwangsjacke“. Derartige Schilderungen sind in Einklang mit der Einschätzung des Sachverständigen typisch für das Erleben von Patienten mit schwerer chronischer Schizophrenie. Eine Akathisie, eine von X zudem geschilderte quälende motorische Unruhe, die tatsächlich als Nebenwirkung vor allem der Neuroleptika der sogenannten ersten Generation - wie Haloperidol - auftreten kann, hat der Sachverständige differenzialdiagnostisch zwar in Betracht gezogen; die ausführliche Befragung von X habe aber ergeben, dass es sich nicht um diese extrapyramidal-motorische Symptomatik handele, sondern um das Kernsyndrom der bei ihm vorliegenden Erkrankung. 12 b. Hinsichtlich des derzeitigen Mittels der Wahl - Olanzapin, ein Neuroleptikum der sogenannten zweiten Generation -, das der vorläufig Untergebrachte jedenfalls seit dem 05.10.2016 - damit zum Zeitpunkt des Explorationsgesprächs bereits seit knapp drei Wochen - eingenommen hatte, bestünden kaum motorische Nebenwirkungen. Die gravierendste im klinischen Alltag zu beobachtende Nebenwirkung stelle eine drastische Gewichtszunahme dar; dies sei jedoch beim Untergebrachten nicht feststellbar gewesen. Andere Nebenwirkungen wie Sedierung, Potenzstörungen oder Veränderung der Überleitungszeit im EKG seien entweder hinzunehmen - weil bei allen Neuroleptika auftretend - oder durch entsprechende Kontrollen zu überwachen. Insgesamt toleriere X das Medikament gut. 13 Auch in Anbetracht der seitens der Strafvollstreckungskammer auf Grundlage der Beurteilung des Sachverständigen dargestellten bereits erreichten Behandlungserfolge - Verlegung von X auf eine therapeutische Station, dort insgesamt keine Wahrnehmung mehr als aggressiv oder gefährlich, wobei allerdings die Verbesserung eher auf eine Dämpfung der Wahndynamik und der auch weiterhin bestehen Affektstörungen zurückzuführen sei - stehen die derzeit erkennbaren Belastungen jedenfalls nicht außer Verhältnis zu dem erwartbaren Nutzen der Behandlung. Dieser besteht zwar entsprechend der Beurteilung des Sachverständigen nicht in der Aussicht auf eine Heilung der bereits seit dem Jahr 1991 manifesten, mittlerweile chronifizierten paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie mit systematisiertem Wahn; jedenfalls ist aber - aus Sicht des Senats ausreichend - eine (weitere) Milderung der noch immer schwer ausgeprägten paranoiden Symptomatik zu erwarten. 14 Angesichts der seitens des Sachverständigen dargestellten Folgen einer Nichtbehandlung der Erkrankung von X - Feindseligkeit, Obdachlosigkeit, Verlust aller sozialen Bindungen, Fremdaggressivität, Gefahr körperlicher Auseinandersetzungen und erneuter Zwangsbehandlung, weitere Chronifizierung der Erkrankung mit Verschlechterung aller psychischen Funktionen - überwiegt der Nutzen einer weiteren Milderung der bestehenden Symptomatik deutlich mögliche Schäden der Nichtbehandlung. Dies zumal nach sachverständiger Beurteilung eine schwere Verlaufsform der Erkrankung vorliegt, die wohl auch durch häufige Behandlungsabbrüche und eine sehr sprunghaften Lebensweise mitbedingt sei, und ein plötzliches Absetzen der Medikation nach den bisherigen Erfahrungen mit X - zahllose Rückfälle mit nachfolgender Hospitalisierung - zu einem raschen Wiederauftreten der Erkrankung und damit der Notwendigkeit einer hochdosierten Behandlung mit stärker nebenwirkungsbehafteten Neuroleptika führen würde. Angesichts des vom Sachverständigen Dr. T. in Bezug genommenen, aktenkundigen Vorgutachtens von Herrn Dr. B., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in R., vom 11.08.2016, in dem die Krankheitsgeschichte von X ausführlich dargestellt ist, ist diese Prognose für den Senat auch unmittelbar nachvollziehbar, nachdem der vorläufig Untergebrachte - neben aus Gründen der Eigengefährdung notwendig gewesenen Klinikaufenthalten - mit steigender Frequenz jeweils wegen akuter Fremdgefährdung im April 1999, im September 2010, im März und Mai 2014 sowie im Juni, Juli, September und Dezember 2015 wegen seiner Erkrankung bereits stationär hatte untergebracht werden müssen. 15 c. Vor diesem Hintergrund ist auch - lediglich für den Fall der Verweigerung einer oralen Einnahme des Medikaments Olanzapin - die zwangsweise intramuskuläre Gabe des Medikaments Haloperidol noch im Sinne des § 20 Abs. 3 S. 4 PsychKHG verhältnismäßig, auch wenn die Verabreichung dieses Neuroleptikums der sogenannten ersten Generation nach der Beurteilung des Sachverständigen bei dem vorläufig Untergebrachten bereits sogenannte Spätdyskinesien - in Form eines blitzartigen Herausstreckens der Zunge - hervorgerufen haben dürfte. Derartige Spätdyskinesien träten dabei nach sachverständiger Einschätzung im Verlauf eines längeren Behandlungsprozesses typischerweise nach Gabe von Haloperidol - aber auch anderer Neuroleptika - auf und seien schwer zu behandeln. Zunächst ist jedoch eine medikamentöse Alternative mit gleich starker antipsychotischer Wirkung (§ 20 Abs. 3 S. 3 PsychKHG) nach Mitteilung des Sachverständigen derzeit nicht vorhanden; Haloperidol stelle immer noch den medizinisch-psychiatrischen „Goldstandard“ dar, da für eine theoretisch mögliche intramuskuläre Verabreichung des Medikaments Olanzapin als Depotpräparat in der Praxis wegen beobachteter Unverträglichkeiten hohe Anforderungen bestünden, die im Fall von X nicht erfüllt seien. Andere Medikamente wie beispielsweise Neurocil wirkten im Akutfall lediglich dämpfend; eine antipsychotische Wirkung hätten diese nicht. Nach Absetzen des Medikaments sei darüber hinaus allerdings klinisch in manchen Fällen eine rückläufige Symptomatik beobachtet worden. Bei einer nicht dauerhaften Verabreichung des Medikaments Haloperidol im einzelnen Akutfall einer Verweigerung oraler Einnahme des Medikaments Olanzapin sei schließlich eine Verschlechterung einer bereits bestehenden derartigen Symptoms nicht zu erwarten. 16 Auch eingedenk dessen stellt eine Nichtbehandlung vor dem Hintergrund des Erkrankungsstadiums von X keine Alternative im Verhältnis zur Gabe von Haloperidol dar (§ 20 Abs. 3 S. 5 PsychKHG). Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass nach der Beurteilung des Sachverständigen unter anderem Hochdosierung und hohe Medikamentenspiegelspitzen - wie sie bei einer Akutbehandlung aufträten - zu dem Störungsbild der Spätdyskinesien beitrügen; eine derartige Behandlung gerade mit hochdosierten Neuroleptika wäre aber nach Absetzen einer Medikation und zu erwartendem raschem Wiederauftreten der Erkrankung nach derzeitiger Prognose unausweichlich, sodass X in diesem Fall mit noch stärkeren Nebenwirkungen belastet würde. 17 3. In Ergänzung zu seinem schriftlichen Gutachten hat der Sachverständige im Hinblick auf die voraussichtliche Dauer der Erforderlichkeit der beantragten Zustimmung zur Zwangsmedikation (§ 321 Abs. 1 S. 3 FamFG) angesichts der vorhandenen chronifizierten Schizophrenie mit produktiven Symptomen für den Senat nachvollziehbar mitgeteilt, dass die Nichtbehandlung der bei X vorliegenden Erkrankung mit Neuroleptika als ärztlicher Kunstfehler zu betrachten wäre. Weitere Therapieformen wie beispielsweise eine Psychotherapie seien wirkungslos. X sei schwerst erkrankt. Erforderlich sei daher eine medikamentöse Dauerbehandlung, weshalb eine gegebenenfalls zwangsweisen Vergabe jedenfalls bis zum 26.12.2016 beizubehalten sei; auf lange Sicht solle mit der Medikation eine Krankheitseinsicht und damit eine Einsicht in die Behandlungsbedürftigkeit erreicht werden. III. 18 Die Kostenentscheidung folgt aus § 473 Abs. 1 S. 1 StPO, nachdem das Rechtsmittel nur zu einem ganz unwesentlichen Teilerfolg geführt hat.