20 U 178/14

Keine Erstattung für dendritische Zelltherapie bei metastasiertem Mammakarzinom • Eine Behandlung ist nur dann als versicherter Versicherungsfall anzusehen, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden zum Behandlungszeitpunkt als medizinisch notwendig oder zumindest vertretbar galt. • Bei alternativen oder experimentellen Methoden ist Ersatz nur zu leisten, wenn diese sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie schulmedizinische Verfahren oder weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stehen (§ 4 Abs. 6 RB/KK 2008). • Fehlt es an aussagekräftigen klinischen Studien oder sonstigen belastbaren Daten zur Wirksamkeit einer alternativen Therapie, trifft den Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast für die medizinische Notwendigkeit. • Die vorhandenen schulmedizinischen Therapiemöglichkeiten für ein metastasiertes Mammakarzinom (insbesondere Chemotherapie) schränken die Erstattungsfähigkeit experimenteller Immuntherapien ein, wenn deren Erfolgsaussichten nicht über bloß hypothetische Möglichkeiten hinaus belegt sind. Der Kläger begehrt die Erstattung von Behandlungskosten für dendritische Zelltherapie, die an seiner inzwischen verstorbenen Ehefrau (Versicherungsnehmerin) bei metastasiertem Mammakarzinom vorgenommen wurde. Die Versicherung lehnte die Kostenübernahme ab mit Verweis auf die Versicherungsbedingungen (RB/KK 2008) und die fehlende schulmedizinische Anerkennung der Methode. Im Vorprozess wurde die Klage abgewiesen; der Kläger hat Berufung eingelegt. Sachverständige bestätigten, dass für das Krankheitsbild etablierte schulmedizinische Optionen wie verschiedene Chemotherapien zur Verfügung gestanden hätten. Die Gutachter stellten ferner fest, dass für dendritische Zelltherapien beim metastasierten Brustkrebs keine belastbaren, randomisierten Phase-III-Studien oder ausreichende Fallzahlen vorlagen, die eine Wirksamkeit belegen würden. • Vertragliche Grundlagen: Nach § 1 RB/KK 2008 sind medizinisch notwendige Heilbehandlungen versichert; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung. • Maßstab der Notwendigkeit: Es gilt ein objektiver Maßstab; bei schweren Erkrankungen genügt eine nicht nur ganz geringe Aussicht auf Erreichen des Therapieziels, um medizinische Notwendigkeit anzunehmen. • Grenzen bei alternativen Methoden: Nach § 4 Abs. 6 RB/KK 2008 erstattet die Beklagte Kosten für Methoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind oder sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben; das verlangt keine identische Erfolgsliteratur, wohl aber brauchbare Nachweise über praktische Erfolgsaussichten. • Sachverständigenbewertung: Die eingeholten Gutachten kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass dendritische Zelltherapie beim metastasierten Mammakarzinom nicht als ausreichend nachgewiesen wirksam gilt; positive Effekte sind allenfalls vereinzelt und für andere, immunogene Tumoren eher belegt. • Vorhandene schulmedizinische Alternativen: Für die Versicherungsnehmerin standen etablierte palliative Chemotherapien (z. B. Paclitaxel/Bevacizumab, Kombinationen mit Platin/Gemcitabin) zur Verfügung, die zumindest die Lebenszeit verlängern und Symptome lindern können. • Beweislast: Der Kläger als Anspruchsteller muss die medizinische Notwendigkeit nachweisen; das Fehlen randomisierter Studien und brauchbarer Daten bedeutet, dass der Nachweis nicht erbracht wurde. • Rechtliche Folgerung: Mangels Nachweises einer in der Praxis als ebenso erfolgversprechend anerkannten Wirkung der dendritischen Zelltherapie ist kein Erstattungsanspruch gegeben. Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen; das Landgericht hatte die Klage zu Recht abgewiesen. Es besteht kein Anspruch auf Erstattung der Kosten der dendritischen Zelltherapie, weil diese Methode für das metastasierte Mammakarzinom nicht als medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen nachgewiesen ist. Die Gutachten zeigen, dass schulmedizinische Therapien verfügbar und evidenzmäßig besser abgesichert waren und die dendritische Therapie keine ausreichende Studienlage oder Praxiserfahrung aufweist, die eine Erstattungsverpflichtung der Versicherung begründen könnte. Mangels Hauptanspruch scheidet auch die Erstattung vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten aus. Die Berufungskosten hat der Kläger zu tragen; die Revision wurde nicht zugelassen.