20 U 125/13

Keine Leistungspflicht der PKV bei vorvertraglicher Behandlungsbedürftigkeit • Ein Feststellungsantrag gegen eine private Krankenversicherung ist unzulässig, wenn die beabsichtigte Behandlung nicht hinreichend konkret bezeichnet ist. • Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung beginnt mit der tatsächlichen medizinisch notwendigen Heilbehandlung, nicht mit dem Entstehen der Krankheit. • Bestehende Behandlungsbedürftigkeit vor Versicherungsbeginn führt zur Leistungspflichtsverneinung, wenn bereits vor Versicherungsbeginn Heilbehandlungen stattgefunden haben. • Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist ein objektiver Maßstab nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft maßgeblich; hierfür ist in der Regel ein Sachverständigengutachten erforderlich. Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenversicherung Feststellung und Erstattung von Kosten für Nachbehandlungen sowie Zahlung für bereits durchgeführte Überkronung und Brückenversorgung. Gegenstand ist ein Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Q (2010) sowie frühere Befunde aus 2005 und Behandlungen bis 2006. Versicherungsbeginn war der 01.10.2006. Die Beklagte verweigert Leistungen mit der Begründung, die Behandlungsbedürftigkeit und erste Heilbehandlungen seien bereits vor Versicherungsbeginn gegeben bzw. erfolgt. Das Landgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein. Streitfragen sind die Zulässigkeit des Feststellungsantrags, die konkrete Bestimmbarkeit von Nachbehandlungen und das Vorliegen eines Versicherungsfalles nach den MB/KK 2009. • Feststellungsantrag unzulässig: Der verlangte Feststellungsgegenstand (Nachbehandlung/Unterfütterung) ist nicht hinreichend konkret bezeichnet, sodass eine umfassende Prüfung der Einstandspflicht nicht möglich ist; der Heil- und Kostenplan nennt keine konkreten Nachbehandlungen. • Grundsätze zur Feststellungsklage: Zulässig nur bei einem gegenwärtigen Rechtsverhältnis und konkret bezeichneten, bereits objektiv notwendigen Behandlungen; bloße Verweise auf Atteste ersetzen nicht die substantielle Konkretisierung. • Leistungsprüfung nach MB/KK 2009: Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung; Versicherungsbeginn und Wartezeiten sind maßgeblich (§ 1, § 2 MB/KK 2009). • Vorvertraglichkeit: Versicherungsbeginn 01.10.2006; bereits 2005 lag ein Lückengebiss vor und es sind vor Versicherungsbeginn Befunderhebungen und zahnärztliche Behandlungen erfolgt, sodass die Heilbehandlung vor Versicherungsbeginn begonnen hatte. • Objektive Behandlungsbedürftigkeit: Nach dem Sachverständigengutachten bestand bereits 2005 eine objektive Notwendigkeit für prothetische Versorgung; fehlende Zähne stellen eine deutliche Indikation dar, da Folgeschäden zu erwarten sind. • Versicherungsfall beginnt mit Heilbehandlung: Auch diagnostische Maßnahmen und vorbereitende Behandlungen vor Versicherungsbeginn fallen unter Heilbehandlung; daher ist kein Versicherungsfall nach Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten. • Beweiswürdigung: Das Gericht hält das sachverständige Gutachten für schlüssig; entgegenstehende Ausführungen des Klägers begründen keine Zweifel. Eine Vernehmung des behandelnden Zahnarztes war nicht erforderlich, da die Beurteilung objektiv durch Sachverständigengutachten erfolgt. • Rechtsfolgen: Mangels hinreichender Konkretion kein Feststellungsanspruch; mangels Eintritts des Versicherungsfalls nach Beginn des Versicherungsschutzes kein Zahlungsanspruch. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; die Klage ist insoweit unzulässig (Feststellungsantrag) und insoweit unbegründet (Zahlungsantrag). Entscheidungsgrund ist, dass die begehrten Nachbehandlungen nicht hinreichend konkret bestimmt sind und damit kein aktuelles Feststellungsinteresse besteht. Zudem hatte der Kläger bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes behandlungsbedürftige Befunde und es fanden vorvertraglich zahnärztliche Behandlungen statt, sodass kein Versicherungsfall nach Beginn des Versicherungsschutzes vorliegt. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger; die Revision wird nicht zugelassen.