20 U 183/11

Keine Erstattung für stationäre Behandlung in nicht-krankenhausähnlicher Einrichtung • Ein Erstattungsanspruch aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag kann ausgeschlossen sein, wenn die stationäre Behandlung nicht in einem Krankenhaus im Sinne der AVB/RB/KK erbracht wurde. • Ob eine Einrichtung Krankenhaus im Sinn der AVB ist, bestimmt sich nach dem Gesamtbild aus personeller, apparativer Ausstattung und Betriebsorganisation; Nacht- und Notfallversorgung sind wesentliche Merkmale. • Angestellte approbierte Ärzte oder eine GmbH als Träger begründen keine Niederlassung im Sinne von § 4 Abs. 2 RB/KK 1994. Der Kläger verlangt Ersatz stationärer Behandlungskosten von seiner privaten Krankenversicherung nach einem Versicherungsvertrag. Die Behandlung erfolgte durch die N GmbH in den Räumlichkeiten des evangelischen Krankenhauses N2; Operations- und Aufnahmeabläufe sowie Personalstruktur sind streitig. Die Beklagte verweigert Leistung mit Verweis auf Ausschlussnormen der RB/KK 1994, insbesondere dass Erstattungen für stationäre Heilbehandlungen nur bei Krankenhäusern im Sinne der AVB erfolgen. Der Kläger behauptet Krankenhausqualität der N GmbH; die Beklagte bestreitet dies und verweist auf eingeschränkte Betriebszeiten, Rufbereitschaftslösungen und begrenzte ärztliche Präsenz. Das Landgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein, die das OLG zurückweist. Das Gericht führte eine Beweisaufnahme durch und ermittelte konkret die Organisations- und Personalumstände bei der N GmbH. • Leistungsumfang der Beklagten richtet sich nach den RB/KK 1994; für stationäre Heilbehandlungen verlangt § 4 Abs. 4 RB/KK ein Krankenhaus, das unter ständiger ärztlicher Leitung steht und über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt. • Der Begriff des Krankenhauses ist nicht durch einzelne Kriterien definiert; maßgeblich ist das Gesamtbild einschließlich personeller und apparativer Ausstattung sowie der Fähigkeit zur Nacht- und Notfallversorgung. • Die Beweisaufnahme ergab, dass die N GmbH lediglich an einzelnen Wochentagen Operationen in den Räumlichkeiten des Krankenhauses N2 durchführte, dass nach der letzten ärztlichen Visite kein angestellter Arzt mehr vor Ort war und Pflegepersonal spätestens um 22:00 Uhr ging; eine ärztliche Versorgung zur Nachtzeit war nicht gewährleistet. • Diese Betriebsorganisation entspricht nicht den Verkehrserwartungen an einen Krankenhausbetrieb, da Patienten in der Nacht pflegerische und gegebenenfalls ärztliche Hilfe erwarten dürfen und nicht auf telefonische Rufbereitschaften verwiesen werden sollen. • Selbst bei zugunsten des Klägers unterstellter teilweiser Nutzung der Infrastruktur des evangelischen Krankenhauses N2 ergab das Gesamtbild, dass die N GmbH nicht den Anforderungen eines Krankenhauses i.S.d. AVB/RB/KK genügte. • Ein Anspruch aus § 4 Abs. 2 RB/KK 1994 für niedergelassene approbierte Ärzte scheidet aus, weil die N GmbH als juristische Person kein Arzt ist und angestellte Ärzte keine Niederlassung im Sinn der Vorschrift betreiben. • Kosten- und Vollstreckungsentscheidung sowie Versagung der Revision beruhen auf den konkreten Würdigungen des Einzelfalls und den einschlägigen ZPO-Vorschriften. Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen; der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Das OLG bestätigt, dass kein Erstattungsanspruch aus dem Versicherungsvertrag besteht, weil die streitige Behandlung nicht in einem Krankenhaus im Sinne der RB/KK 1994 erbracht wurde und die organisatorische sowie personelle Ausstattung der N GmbH die erforderliche Nacht- und Notfallversorgung nicht gewährleistete. Eine alternative Anspruchsgrundlage nach § 4 Abs. 2 RB/KK 1994 scheitert, weil weder die N GmbH noch die bei ihr tätigen Ärzte als niedergelassene Praxis im Sinne der Regelung gelten. Die Urteile sind vorläufig vollstreckbar; Revision wurde nicht zugelassen.