12 U 38/06

Keine Erstattung nicht liquidationsfähiger Dialysekosten bei Heimdialyse • Die private Krankenversicherung erstattet nur solche Aufwendungen der Heilbehandlung, die der liquidierende Arzt nach GOÄ tatsächlich verlangen kann. • Bei Heimdialyse sind die Kosten für vom Arzt eingeschaltetes Dialysehilfspersonal nach GOÄ mit der ärztlichen Gebühr abgegolten (§ 4 Abs. 3 S. 2 GOÄ). • Eine ergänzende Erstattungspflicht der Versicherung aus Treu und Glauben wegen günstigerer Heimbehandlung gegenüber Zentrumsdialyse lässt sich nicht aus hypothetischen Vergleichsüberlegungen ableiten. Der Kläger ist privat krankenversichert und seit Jahren dialysepflichtig; er führte Heimdialysen durch, bei denen seine Ehefrau als ausgebildete Dialysefachkraft die Behandlung ausführte. Zwischen Hausarzt und Ehefrau bestand eine Vereinbarung, wonach die Ehefrau freiberuflich und im Auftrag des Arztes die Behandlungspflege erbringt; der Arzt stellte dem Kläger für jede Dialyse Vergütungsbeträge in Rechnung, darunter ein Entgelt an die Ehefrau. Die Beklagte erstattete an den Kläger für jede Heimdialyse nur das nach GOÄ abrechenbare Arzthonorar und Sachkosten sowie eine Pauschale; der Kläger begehrte zusätzlich 30 % der zwischen Arzt und Ehefrau vereinbarten Vergütung. Das Landgericht gab dem Kläger statt; das Oberlandesgericht Karlsruhe änderte im Berufungsverfahren und wies die Klage ab. • Vertragliche Leistungsgrundlage und Maßstab: Nach MB/KK 94 i.V.m. Tarif 8130 bestimmt der Tarif, dass Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung, darunter Dialyse, bis zu den Höchstsätzen der GOÄ mit 30 % erstattet werden; damit ist die Erstattung an die nach GOÄ geschuldeten Gebühren des Arztes gebunden (§§ 1, 2, 4 MB/KK 94). • Voraussetzung der Erstattung ist ein auf den Versicherungsnehmer übergesetzter Vergütungsanspruch des liquidierenden Arztes; die Krankheitskostenversicherung ersetzt nur solche Aufwendungen, die dem Versicherten aufgrund berechtigter Drittansprüche erwachsen sind (passiver Versicherungscharakter). • GOÄ-Bewertung der Heimdialyse: Die Heimdialyse ist nach der GOÄ als selbständige ärztliche Leistung (Ziff. 791) ausgewiesen; die mit Inanspruchnahme Dritter entstehenden Kosten sind nach § 4 Abs. 3 S. 2 GOÄ mit der Gebühr abgegolten. Damit durfte der Arzt die an die Ehefrau gezahlten Beträge nicht gesondert gegenüber dem Patienten als nach GOÄ geschuldete Forderung abrechnen. • Keine alternative Abrechnungstatbestände: Die geltend gemachten Beträge konnten nicht als besondere Entschädigungen (§§ 7–9 GOÄ) oder als erstattungsfähige Auslagen (§ 10 GOÄ) geltend gemacht werden. Ein aus Gebührenvorschriften unabhängiger Erstattungsanspruch ist nicht ersichtlich. • Treu und Glauben und hypothetischer Kostengegenvergleich: Ein Anspruch aus Billigkeitsgesichtspunkten oder wegen vermeintlich günstigerer Heimbehandlung gegenüber Praxis- oder Zentrumsdialyse lässt sich nicht durch hypothetische Betrachtungen begründen; die Versicherung erstattet den tatsächlichen Schaden, nicht einen hypothetischen Kostenvorteil. Zudem genügte der Vortrag des Klägers nicht, um einen nach GOÄ nicht geschuldeten Erstattungsanspruch nach Treu und Glauben zu begründen. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger kann die zusätzlich geltend gemachten 27,62 EUR je Heimdialyse nicht verlangen, weil der Arzt diese Beträge nach den Vorschriften der GOÄ nicht gegenüber dem Patienten liquidieren durfte; nach den Versicherungsbedingungen sind Erstattungsansprüche auf die nach GOÄ geschuldeten Vergütungen begrenzt. Kosten, die ein Arzt durch Inanspruchnahme eines nicht liquidationsberechtigten Dritten verursacht, sind mit der ärztlichen Gebühr abgegolten, sodass die Versicherung hierzu nicht verpflichtet ist. Eine weitergehende Erstattung aus Treu und Glauben oder wegen hypothetischer Kostenvergleiche kommt nicht in Betracht. Daher trägt der Kläger die Kosten des Rechtsstreits.