12 U 73/03

Krankentagegeld: Leistungsanspruch trotz späterer Feststellung von Berufsunfähigkeit • Bei Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung und Beginn der Heilbehandlung besteht Anspruch auf Krankentagegeld. • Der Versicherer trägt die Darlegungs- und Beweislast für das Ende der Versicherungsfähigkeit wegen Aufgabe der Erwerbstätigkeit. • Eine rückwirkende Feststellung von Berufsunfähigkeit kann durch unklare AVB-Klauseln ausgeschlossen sein; bei Mehrdeutigkeit ist zugunsten des Versicherungsnehmers auszulegen (§ 305c Abs.2 BGB). • Eine Herabsetzung des Krankentagegeldes nach § 4 I 4 AVB kommt nur in Betracht, wenn das Nettoeinkommen unabhängig von der Erkrankung gesunken ist. Die Klägerin ist chronisch paranoid schizophren und befand sich vom 23.01.2002 bis 13.09.2002 stationär in psychiatrischer Behandlung. Sie war seit 2001 aufgrund ihrer Erkrankung nicht mehr geschäftsfähig; zuvor erzielte sie Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit. Die Beklagte hatte Krankentagegeldtarife (KT 4, KT 7) zugrunde liegen und lehnte Leistungspflicht mit der Begründung ab, das Versicherungsverhältnis sei wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit oder Eintritts von Berufsunfähigkeit vor dem 01.08.2002 beendet; ferner erklärte sie eine Herabsetzung nach § 4 I 4 AVB. Das Landgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von Krankentagegeld ab 23.01.2002; die Beklagte erhob Berufung. Streitpunkt war insbesondere, ob Berufsunfähigkeit rückwirkend festgestellt werden kann und ob die Versicherungsfähigkeit vorzeitig weggefallen sei. • Anspruchsvoraussetzungen des § 1 I (1)–(3) AVB lagen ab 23.01.2002 vor; Heilbehandlung und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sind gegeben. • Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit (§ 15 I 1 a AVB) wegen Aufgabe der Erwerbstätigkeit wurde von der Beklagten nicht substantiiert dargetan; die Aufgabe beruhte auf der Erkrankung, daher besteht keine Leistungsfreiheit. • Für die Leistungsfreiheit nach § 15 I 1 b AVB wegen Eintritts von Berufsunfähigkeit vor dem 01.08.2002 fehlt ein entsprechender medizinischer Befund; das Klinikgutachten prognostizierte vielmehr Besserung. • Die Klausel "nach medizinischem Befund" in § 15 I 1 b AVB ist mehrdeutig: sie kann eine zeitliche Beschränkung (keine rückwirkende Feststellung) oder nur die Erfordernis eines Befunds (auch rückwirkend) meinen. • Bei Mehrdeutigkeit von AVB gilt § 305c Abs.2 BGB zugunsten des Versicherungsnehmers; daher ist die für die Klägerin günstigere Auslegung anzuwenden, die eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit ausschließt. • Eine Herabsetzung des Krankentagegeldes nach § 4 I 4 AVB kommt nicht in Betracht, weil keine Verringerung des Nettoeinkommens unabhängig von der Erkrankung vorliegt. • Die Revision wurde nicht zugelassen, da keine grundsätzliche Klärung erforderlich ist und die Rechtsprechung anderer Oberlandesgerichte bestätigt wird. Die Berufung der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Landgerichtsurteil, das die Beklagte zur Zahlung von Krankentagegeld ab 23.01.2002 verurteilt hatte, bleibt bestehen. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar und die Revision wurde nicht zugelassen. Begründet ist dies damit, dass die Klägerin ab dem Zeitpunkt der Heilbehandlung und ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Anspruch auf Krankentagegeld hatte, die Beklagte das Ende der Versicherungsfähigkeit nicht hinreichend nachgewiesen hat und ein medizinischer Befund, der Berufsunfähigkeit vor dem 01.08.2002 belegen könnte, fehlt. Wegen der Mehrdeutigkeit der einschlägigen AVB-Klausel ist zugunsten der Klägerin auszulegen, sodass eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit vor dem 01.08.2002 nicht möglich ist, und eine Herabsetzung des Krankentagegeldes scheidet aus.