5 U 139/97

Keine Erstattung stationärer Behandlung mangels medizinischer Notwendigkeit • Zur Versicherungsfall-Definition nach AVB gehört bei Krankenhausbehandlung die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung. • Chronische, voroperativ bedingte Schmerzzustände begründen nicht ohne weiteres die Erforderlichkeit einer langwierigen stationären Behandlung. • Wenn konservative und schmerzlindernde Maßnahmen ambulant in vergleichbarem Umfang möglich sind, ist eine stationäre Behandlung nicht medizinisch notwendig. • Die zuvor bewilligte Erstattung vergleichbarer Aufenthalte bindet den privaten Krankenversicherer nicht dahingehend, künftige stationäre Behandlungen ohne erneute Prüfung zu erstatten. Der Kläger war in einer W.-Klinik stationär wegen chronischer Rückenschmerzen nach früherer Bandscheibenoperation behandelt worden und begehrte von seiner privaten Krankenversicherung Erstattung der stationären Behandlungskosten für bestimmte Zeiträume. Die Versicherung lehnte die Erstattung mit der Begründung ab, es fehle an der medizinischen Notwendigkeit der stationären Unterbringung gemäß den AVB. Der Kläger berief sich auf die erfolglose ambulante Behandlung zuvor und die Notwendigkeit ständiger ärztlicher Überwachung während der Klinikbehandlung. Das Landgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein. Ein neutraler orthopädischer Sachverständiger begutachtete den Gesundheitszustand und die Behandlungsunterlagen der W.-Klinik. Streitentscheidend war, ob die in der Klinik erbrachten therapeutischen und medikamentösen Maßnahmen stationär zwingend erforderlich waren oder gleichwertig ambulant erbracht werden konnten. • AVB-Rechtslage: Versicherungsfall ist medizinisch notwendige Heilbehandlung, bei Krankenhausbehandlung die medizinische Notwendigkeit der stationären Therapie (§ 1 Ziff. 2 AVB). • Sachverständigengutachten: Der neutrale Orthopäde stellte fest, dass der Kläger an einem chronischen, alters- und voroperativ bedingten Beschwerdebild litt, das eine langwierige stationäre Behandlung nicht zwingend erforderlich mache. • Vergleich der Behandlungsformen: Die vom Kläger beanspruchten konservativen Therapieelemente und medikamentösen Maßnahmen können in vollem Umfang ambulant erbracht werden; zwischen ambulanter und stationärer Therapie bestanden keine wesentlichen therapeutischen Differenzierungen. • Medikamentöse Therapie und Überwachung: Verabreichte Präparate (z.B. Voltaren, Magnesium, Vitamin E) rechtfertigen keine ständige ärztliche Kontrolle im stationären Rahmen; ambulante Betreuung genügt. • Behandlungswirkung: Aus den Unterlagen ergab sich nicht, dass die stationäre Behandlung nachhaltiger oder erfolgreicher war als voraufgegangene ambulante Maßnahmen; der Kläger substantiiert nicht, welche ambulanten Maßnahmen zuvor erfolglos geblieben sind. • Treu und Glauben: Frühere Erstattungen vergleichbarer Aufenthalte begründen keine Selbstbindung der Versicherung, künftige Fälle nicht ohne erneute Prüfung als erstattungsfähig zu behandeln. • Verfahrensrecht: Das überzeugende Gutachten des erstinstanzlichen Sachverständigen genügte, weitere Begutachtung oder ergänzende Vortrag des behandelnden Arztes war nicht erforderlich; deshalb keine Veranlassung zur Einholung weiteren Sachverständigengutachtens (§ 412 ZPO). Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen; das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil die erforderliche medizinische Notwendigkeit für die streitigen stationären Behandlungszeiträume nicht gegeben war. Entscheidend war das neutrale Sachverständigengutachten, das die Erkrankung als chronischen, voroperativ bedingten Zustand einordnete, dessen konservative Behandlung ambulant möglich ist. Die in der Klinik durchgeführten Maßnahmen wiesen keinen über die ambulante Behandlung hinausgehenden Erfolg auf und rechtfertigten daher keinen stationären Leistungsanspruch nach den AVB. Die Klägerforderung wurde somit nicht erstattet; die Kosten des Berufungsverfahrens wurden dem Kläger auferlegt.