5 U 94/94

Erstattungsausschluss nach §5 Abs.1 c) MB/KK bei wiederholter Übermaßbehandlung zulässig • § 5 Abs.1 c) MB/KK (AVB) ist nicht überraschend und nach § 9 AGBG nicht wegen unangemessener Benachteiligung unwirksam. • Ein Erstattungsausschluss nach § 5 Abs.1 c) MB/KK ist zulässig, wenn das ärztliche Verhalten das vertrauensverhältnis nachhaltig erschüttert und die wirtschaftlichen Interessen der Versichertengemeinschaft erheblich gefährdet. • Ein abgestuftes Vorgehen des Versicherers ist nicht stets geboten; wenn aufgrund früherer Erfahrungen mit dem Arzt keine Verhaltensänderung zu erwarten ist, kann sofortiger Ausschluss gerechtfertigt sein. • Massive und wiederholte Übermaßdiagnostik und -therapie, namentlich nicht indizierte Labordiagnostik und sich wiederholende Untersuchungen ohne Stufendiagnostik, begründen einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluss. Die Klägerin ist privatkrankenversichert und ließ sich ab Oktober 1990 von einem Streithelfer behandeln. Bis August 1992 wurden Rechnungen über insgesamt 35.471 DM gestellt, darunter erhebliche Laborkosten und zahlreiche diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen. Die Beklagte zweifelte an der medizinischen Notwendigkeit und forderte Unterlagen an; nach aus ihrer Sicht unzureichender Kooperation und wiederholten Beanstandungen schloß sie die Rechnungen des Arztes mit Bezug auf §5 Abs.1 c) AVB von der Erstattung aus. Die Klägerin begehrt die Feststellung der Unwirksamkeit dieses Ausschlusses; das Landgericht gab ihr statt, das OLG Köln hingegen hat die Berufung der Beklagten stattgegeben. Ein vom Gericht eingeholtes Gutachten kommt zu erheblichen Beanstandungen der Diagnostik und Therapie des Streithelfers. • Zulässigkeit der Klage: Die Feststellungsanträge betreffen ein klärungsfähiges Rechtsverhältnis im Sinne des §256 Abs.1 ZPO. • Wirksamkeit der Klausel: §5 Abs.1 c) MB/KK ist weder überraschend nach §3 AGBG noch wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot oder unangemessener Benachteiligung nach §9 AGBG nichtig. Der Versicherungsnehmer kann mit sekundären Leistungsbegrenzungen rechnen. • Zweck der Klausel: Sie schützt den Versicherer vor Manipulationen und kostenverursachenden Fehlleistungen und ermöglicht Abwehr besonders schwerwiegender Störungen des Vertrauensverhältnisses. • Voraussetzungen des Ausschlusses: Ein wichtiger Grund liegt vor, wenn das Verhalten des Arztes die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers erheblich und nachhaltig gefährdet und das Vertrauen erschüttert. • Beweiswürdigung und Gutachten: Sachverständiger stellte wiederholte und nicht indizierte Überdiagnostik und übermäßige Therapie fest, insbesondere nicht stufengerechte und sich wiederholende Labortests sowie nachträglich geschöbte oder nicht nachvollziehbare Diagnosen. • Abgestuftes Vorgehen des Versicherers nicht zwingend: Angemessene Vorbemühungen sind nicht stets erforderlich, wenn aufgrund bisherigen Verhaltens des Arztes keine Änderung zu erwarten ist; die Beklagte hatte zuvor Prüfschritte und Kürzungen vorgenommen. • Verwertung parallel ergangener Feststellungen: Der Versicherer darf Erkenntnisse aus einschlägigen Parallelverfahren heranziehen; dies schließt den Ausschluss nicht aus, sofern die betroffene Partei daraus nicht unzulässig in ihrem Überprüfungsrecht beschnitten wird. • Ergebnis der Gesamtwürdigung: Aufgrund der Gesamtzahl und Schwere der Beanstandungen sowie des erklärten Fortsetzungswillens des Arztes ist der Ausschluß der Rechnungen gerechtfertigt. Die Berufung der Beklagten ist erfolgreich; die Klage der Klägerin ist abzuweisen. Das Oberlandesgericht Köln hat festgestellt, dass die Beklagte die Rechnungen des behandelnden Arztes aus wichtigem Grund zu Recht von der Erstattung ausgeschlossen hat, weil bei diesem wiederholt medizinisch nicht vertretbare Übermaßdiagnostik und -therapie vorlagen. Die Klausel des §5 Abs.1 c) MB/KK ist wirksam und nicht wegen AGB-rechtlicher Mängel nichtig. Ein vorheriges abgestuftes Vorgehen war nicht geboten, da angesichts der bisherigen Verhaltensweise des Arztes keine Änderung zu erwarten war. Die Kostenentscheidung trifft die unterliegenden Parteien gem. §§91,100,101 ZPO.