20 U 143/14

Leistungsbegrenzung privater Krankenversicherung auf GOZ‑Höchstsätze (3,5‑fach) • Eine Klausel, die Erstattung zahnärztlicher Kosten bis zu den in den Gebührenordnungen festgelegten Höchstsätzen verspricht, begrenzt die Leistungspflicht auf den in § 5 Abs.1 GOZ geregelten 3,5‑fachen Gebührensatz. • Die Auslegung von AVB richtet sich nach dem Verständnis des durchschnittlichen, verständig denkenden Versicherungsnehmers; die Wendung „bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen“ ist nach allgemeinem Sprachgebrauch als Obergrenze zu verstehen. • Der Verweis auf amtliche Gebührenordnungen verletzt nicht das Transparenzgebot (§ 307 Abs.1 BGB), weil sich dem Versicherungsnehmer daraus hinreichend ergibt, dass höhere als die dortigen Höchstsätze nicht erstattet werden. • Die Klausel stellt keine unangemessene Benachteiligung (§ 307 Abs.1 BGB) und keine überraschende Klausel (§ 305c BGB) dar, da die Begrenzung deutlich und am Anfang der Leistungsbeschreibung sichtbar ist. Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenversicherung Erstattung zahnärztlicher Rechnungen seines Zahnarztes aus 2011 und 2012 in Höhe von insgesamt 13.861,41 Euro. Die Beklagte erstattete lediglich 7.163,59 Euro mit der Begründung, die Tarifbedingungen würden nur bis zu den in den Gebührenordnungen festgelegten Höchstsätzen leisten und für Zahnersatzleistungen nur 75 % erstatten. Die Tarifbedingung B II 1 verspricht Erstattung zahnärztlicher Leistungen „bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen“ und differenziert Erstattungsquoten (100 %, 75 %, 50 %). Das Landgericht sprach dem Kläger teilweise nur den 3,5‑fachen Gebührensatz zu und klassifizierte einzelne Leistungen als Zahnersatz bzw. Gebissfunktionsprüfung. Der Kläger rügt, die Klausel sei unklar und verstoße gegen das Transparenzgebot, weil der Begriff „Höchstsatz“ dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht geläufig sei. Die Beklagte verteidigt die Begrenzung mit Verweis auf § 5 Abs.1 GOZ und verweist auf die Zulässigkeit der Klausel als Leistungsbeschreibung. • Auslegung nach dem Verständnis eines durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmers: Maßgeblich ist der Wortlaut; die Wendung ‚bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen‘ ist als Obergrenze zu verstehen. • Die Klausel konkretisiert das vorangestellte Leistungsversprechen und bezieht sich auf den erstattungsfähigen Betrag; die Erstattungsprozente (100 %, 75 %, 50 %) beziehen sich auf diesen erstattungsfähigen Betrag. • Die Verweisung auf amtliche Gebührenordnungen verletzt nicht das Transparenzgebot (§ 307 Abs.1 BGB). Es ist zumutbar, dass der Versicherungsnehmer zur Ermittlung des konkreten Anspruchs die Gebührenordnungen einsehen kann; die Formulierung macht ersichtliche wirtschaftliche Nachteile nicht unkenntlich. • Das Transparenzgebot schützt nur, wenn unklare AGB den Versicherungsnehmer davon abhalten, seine Rechte geltend zu machen; eine solche Gefahr ist hier nicht dargelegt. • Die Leistungsbegrenzung ist nicht unangemessen (§ 307 Abs.1 Satz1 BGB), weil der Versicherer ein berechtigtes Interesse hat, die Zahlungspflicht auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen zu beschränken. • Die Klausel ist nicht überraschend iSd § 305c BGB, da die Begrenzung deutlich und zu Beginn der Leistungsbeschreibung steht. • Rechtliche Normen und Grundsätze: § 5 Abs.1 GOZ (3,5‑facher Satz als Höchstsatz), § 305c BGB (Überraschende Klauseln), § 307 BGB (Transparenzgebot und unangemessene Benachteiligung); Auslegungsmaßstab für AVB nach ständiger Rechtsprechung des BGH. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; das Landgericht hat zu Recht die Erstattung auf den jeweils 3,5‑fachen Gebührensatz begrenzt. Die Klausel B II 1 der Tarifbedingungen ist nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers so auszulegen, dass die Erstattung auf die in den Gebührenordnungen festgelegten Höchstsätze begrenzt ist, was dem 3,5‑fachen Satz der GOZ entspricht. Die Einschränkung durch die Regelungen zu 100 %, 75 % und 50 % bezieht sich jeweils auf den erstattungsfähigen Betrag innerhalb dieser Obergrenze. Die Klausel verstößt weder gegen das Transparenzgebot noch stellt sie eine unangemessene Benachteiligung oder überraschende Klausel dar. Damit bleibt es bei der teilweisen Klagegewährung des Landgerichts; der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.