20 U 189/05

Erstattungspflicht privater Krankenversicherung für IVF-ICSI bei ausreichender Erfolgsaussicht • Die private Krankenversicherung ist zur Erstattung von IVF-ICSI-Aufwendungen verpflichtet, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist und hinreichende Erfolgsaussichten bestehen. • Bei der Erfolgsaussicht ist vorrangig die altersabhängige durchschnittliche Schwangerschaftsrate des IVF-Registers heranzuziehen; individuelle Faktoren rechtfertigen Abweichungen nur bei begründeter Evidenz. • Sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Embryotransfers zur gewünschten Schwangerschaft signifikant unter 15 %, ist die medizinische Notwendigkeit der IVF-ICSI-Behandlung zu verneinen. Der Kläger, privat krankenversichert nach MB/KK 94, begehrt Erstattung der Kosten mehrerer IVF-ICSI-Behandlungszyklen wegen schwerer männlicher Sterilität (OAT III). Vorprozessual hatte die Beklagte die Kosten des ICSI-Anteils für zwei Versuche zugesagt, nicht jedoch den IVF-Anteil. Zwischen Oktober 2004 und April 2005 wurden drei Behandlungszyklen durchgeführt; der dritte Zyklus führte zu einer Schwangerschaft mit späterem Abort. Das Landgericht gab der Klage statt; die Beklagte legte Berufung ein und rügte fehlende hinreichende Erfolgsaussichten für die dritte und vierte Behandlung unter Verweis auf alters- und gesundheitsbedingte Risiken der Ehefrau. Es blieb streitig, ob die Behandlung im April 2005 medizinisch notwendig und erfolgversprechend war; der Senat holte ein Sachverständigengutachten ein. Schließlich einigten die Parteien die Hauptsache als erledigt, der Kläger hielt einen Zahlungsantrag für die Kosten des dritten Zyklus aufrecht. • Versicherungsfall gemäß MB/KK 94 ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit; IVF-ICSI ist eine anerkannte Methode zur Überwindung Sterilität und grundsätzlich erstattungsfähig. • Die bedingungsgemäße medizinische Notwendigkeit ist im Einzelfall nur gegeben, wenn die Maßnahme hinreichenden Erfolg verspricht; maßgeblicher Anknüpfungspunkt ist die im IVF-Register dokumentierte altersabhängige Schwangerschaftsrate. • Individuelle Faktoren sind danach zu prüfen, ob sie die Erfolgsaussichten der Frau von der altersbezogenen Durchschnittsrate signifikant absenken; statistisch nicht belegbare oder nicht nachweisbare Einflüsse rechtfertigen keine Absenkung. • Die Rechtsprechung setzt eine Grenze bei einer Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 %: Liegt die Wahrscheinlichkeit eines Embryotransfers zur gewünschten Schwangerschaft darunter, ist die medizinische Notwendigkeit zu verneinen. • Im vorliegenden Fall ergab das Gutachten eine für die 40-jährige Ehefrau des Klägers zu erwartende Schwangerschaftsrate von etwa 18 %; individuelle Befunde (Tubenverschluss rechts, frühere Tubargravidität, Zustand nach Myomenukleation) verringern die Prognose nicht. • Die Abortrate dieser Altersgruppe ist hoch, beeinflusst jedoch nicht die Anwendung der 15-%-Grenze, sodass bei einer Schwangerschaftsrate von 18 % die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist. • Von den vorgelegten Rechnungen waren einzelne Leistungen nicht medizinisch notwendig; diese Beträge sind daher nicht zu erstatten. Der Senat weist die Berufung in der Sache zurück. Die Beklagte ist zur Zahlung von 5.183,93 € nebst Zinsen für die unstreitigen Kosten des dritten Behandlungszyklus verurteilt; ein weiterer Betrag von 188,56 € wurde abgewiesen, weil er nicht medizinisch notwendige Leistungen betraf. Die Klage wegen darüber hinausgehender Ansprüche wurde abgewiesen bzw. für erledigt erklärt. Die Entscheidung stützt sich auf die Feststellung, dass die Erfolgsaussicht der IVF-ICSI-Behandlung der Ehefrau des Klägers mit rund 18 % über der maßgeblichen 15-%-Grenze lag, sodass die Behandlung bedingungsgemäß notwendig und erstattungsfähig war.