20 U 327/85

Krankenhaustagegeld auch bei teilstationärer (Tagesklinik-)Behandlung • Bei teilstationärer Behandlung in Tageskliniken kann Krankenhaustagegeld unter den Versicherungsbedingungen MB/KK 76 als stationäre Leistung anzuerkennen sein. • Medizinische Notwendigkeit ist gegeben, wenn sie nach den zum Zeitpunkt der ärztlichen Entscheidung vorliegenden Befunden zumindest vertretbar war. • Bei unbestimmten AGB-Begriffen ist zugunsten des Versicherungsnehmers auszulegen; halbstationäre Leistungen fallen unter den Begriff der stationären Behandlung, wenn ihre Auswirkungen dem vollstationären Aufenthalt vergleichbar sind. Der Kläger, seit 1972 bei der Beklagten krankenhaustagegeldversichert (MB/KK 76) mit zuletzt 100 DM/Tag, wurde nach Todesfall seiner Ehefrau wegen Depressionen in einer psychiatrischen Tagesklinik behandelt. Vom 13.3. bis 7.6.1984 erhielt er an 59 Tagen an jeweils fünf Werktagen tägliche Betreuung von 8:30 bis 16:30 Uhr und wurde in dieser Zeit in der Klinik verpflegt, nachts und am Wochenende aber zuhause. Der Kläger forderte hierfür Krankenhaustagegeld in Höhe von insgesamt 5.900 DM. Die Beklagte lehnte Leistung ab; sie hielt den stundenweisen Klinikaufenthalt nicht für eine „stationäre“ und für medizinisch notwendige Behandlung. Das Landgericht gab der Klage unter Einholung eines sachverständigen Gutachtens statt. Dagegen richtet sich die Berufung der Beklagten. • Sachverständigengutachten und Beweisaufnahme bestätigen, dass der Kläger an einer reaktiven Depression mit Suizidgedanken litt und eine ambulante Behandlung vor Ort nicht verantwortbar war; die durchgeführte Behandlung war nach §1 Abs.2 MB/KK 76 medizinisch notwendig, weil sie nach dem ärztlichen Befund zumindest vertretbar war. • Der Begriff der „stationären Behandlung“ ist in den Versicherungsbedingungen und im Gesetz nicht definiert; die Begriffsabgrenzung richtet sich nach dem Gehalt der jeweiligen Behandlungsform im Alltag des Patienten. • Moderne Behandlungsformen wie Tages- oder Nachtkliniken (teilstationäre/halbstationäre Behandlung) enthalten Elemente stationärer und ambulanter Behandlung. Sind die Auswirkungen auf Lebensführung und Beschäftigungsfähigkeit dem vollstationären Aufenthalt vergleichbar, können diese unter den stationären Begriff subsumiert werden. • Rechtliche Auslegung nach §5 AGBG gebietet zugunsten des Versicherungsnehmers die weitere, für ihn günstigere Verständnismöglichkeit, sodass teilstationäre Leistungen unter §1 Abs.1b MB/KK 76 fallen können, wenn die tagesklinische Betreuung den Patienten organisatorisch und faktisch in den Klinikbetrieb einbindet. • Zweck der Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung (abstrakte Bedarfsdeckung) steht nicht entgegen; auch bei tageweiser Klinikbetreuung entstehen typischerweise zusätzliche Aufwendungen und Einschränkungen, die den Versicherungszweck treffen. • Frühere höchstrichterliche Entscheidungen und die Bundespflegesatzverordnung legen nahe, halbstationäre Leistungen als Unterfall der stationären Behandlung zu sehen; der Senat folgt dieser Auslegung und bestätigt das landgerichtliche Urteil. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Dem Kläger steht das vereinbarte Krankenhaustagegeld in Höhe von 5.900 DM nebst Zinsen zu, weil die Behandlung in der Tagesklinik medizinisch notwendig war und die teilstationäre Betreuung unter den Begriff der stationären Behandlung nach §1 Abs.1b MB/KK 76 fällt. Die Beklagte trägt die Kosten der Berufung; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, wobei die Beklagte die Zwangsvollstreckung durch Sicherheit abwenden kann. Revision wurde zugelassen.