I-8 U 176/08

Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das am 13.11.2008 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf (3 O 42/05) wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. 1 G r ü n d e : 2 I. 3 Die 1946 geborene Klägerin, die als Handelsvertreterin beruflich tätig war, wurde im Jahr 1980 erstmals in der orthopädischen Klinik des evangelischen Fachkrankenhauses R…, dessen Trägerin die Beklagte zu 1) ist, wegen einer rechtsseitigen vorderen Kreuzbandruptur operativ behandelt. In den folgenden Jahren suchte sie das Krankenhaus wiederholt wegen unterschiedlicher Beschwerden und Verletzungen auf. 4 Am 04.10.1996 verdrehte sie sich bei einem Kundenbesuch das linke Kniegelenk, weil ihr die Besucherin eines Kaufhauses bei der Benutzung einer Rolltreppe versehentlich auf den Fuß trat. Wegen anhaltender Schmerzen begab sie sich am folgenden Tag in die orthopädische Klinik der Beklagten zu 1), deren leitende Ärzte die Beklagten zu 2) und 3) („Chefarztgemeinschaft“) waren. Dort wurde sie zunächst ambulant untersucht und am 08.10.1996 stationär aufgenommen. Am 09.10. führte man eine arthroskopische Operation durch, bei welcher ein freier Gelenkkörper entfernt, der Innenmeniskus teilweise reseziert und der vorhandene Knorpel geglättet wurde. Die feingewebliche Untersuchung der entnommenen Meniskusanteile und des resezierten freien Gelenkkörpers ergab leichte degenerative Veränderungen und fissurale Läsionen. Am 14.10.1996 konnte die Patientin aus der stationären Therapie entlassen werden. Anschließend wurde sie wegen anhaltender Beschwerden – insbesondere beim Treppensteigen – weiter ambulant behandelt; unter anderem wurden Injektionen verabreicht und eine perkutane Radiotherapie durchgeführt. 5 Am 17.06.1997 stolperte die Klägerin auf unebenem Kopfsteinpflaster und stürzte auf beide Knie. Sie setzte trotz erheblicher Schmerzen zunächst ihre Arbeitstätigkeit fort, musste aber am 02.07.1997 erneut in der orthopädischen Klinik der Beklagten zu 1) stationär aufgenommen werden. Dort führte der Beklagte zu 3) am rechten Knie eine Arthroskopie durch, bei der man eine Teilsynovektomie, eine Teilresektion des Innenmeniskus und ein Knorpelshaving vornahm. Da die Patientin weiter unter erheblichen Schmerzen im Bereich des linken Knies litt, schlug der Beklagte zu 2) den Einsatz einer Schlittenprothese vor; hiermit erklärte sich die Klägerin durch Unterzeichnung einer entsprechenden Erklärung einverstanden. Am 14.07.1997 führte der Beklagte zu 2) den Eingriff durch. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung und einer anschließenden Rehabilitationsbehandlung erfolgte eine ambulante Physiotherapie. Da erneut starke Schmerzen im linken Kniegelenk auftraten, nahm man am 28.10.1997 eine Röntgenkontrolle vor, bei der eine Lockerung des Tibiaplateaus festgestellt wurde. Angesichts dieses Befunds führte der Beklagte zu 2) am 30.10.1997 eine Revisionsoperation durch, bei welcher das einzementierte Onlay ausgetauscht wurde. Auch nach diesem Eingriff hielt die erhebliche Beschwerdesymptomatik an. Am 07.06.2000 stellte sich die Klägerin in der E…klinik in H… vor. Dort entfernte man am 28.09.2000 die mediale Schlittenprothese und ersetzte sie durch ein Scharniermodell. 6 Die Klägerin macht unter Bezugnahme auf mehrere Privatgutachten Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, die Implantation eines künstlichen Kniegelenks sei unter Berücksichtigung ihres Lebensalters kontraindiziert gewesen; stattdessen hätte man eine konservative Behandlung oder weniger invasive chirurgische Maßnahmen empfehlen müssen. Abgesehen davon habe man sie vor dem Eingriff nicht in der gebotenen Weise über die damit verbundenen Risiken sowie über die zur Verfügung stehenden Behandlungsalternativen aufgeklärt. Vor dem Unfall vom 04.10.1996 habe sie keine Probleme mit ihren Knien gehabt; infolge der den Beklagten anzulastenden Versäumnisse sei sie erwerbsunfähig geworden. Die Beklagten seien deshalb verpflichtet, den bereits entstandenen materiellen Schaden in Höhe von insgesamt € 287.411,89 (€ 224.901,89 Verdienstausfall + € 35.400 Haushaltshilfekosten + € 10.000 Mehraufwand) zu erstatten und ein Schmerzensgeld von mindestens € 35.790 zu zahlen. Außerdem seien alle weitergehenden Schäden zu ersetzen und vorprozessual entstandene Anwaltskosten von € 5.338,85 auszugleichen. 7 Die Beklagten haben Versäumnisse bestritten. Angesichts des langjährigen Leidensweges der Patientin sei die Implantation eines künstlichen Kniegelenks medizinisch indiziert gewesen. Der Eingriff sei zudem sachgerecht durchgeführt worden. Die Patientin sei umfassend und ausführlich über das Vorgehen informiert worden; sie habe nachdrücklich um die Implantation einer Schlittenprothese gebeten. Auch im Falle der von der Klägerin vermissten Aufklärung hätte diese der durchgeführten Operation auf jeden Fall zugestimmt, da sie unbedingt möglichst schnell wieder habe arbeiten wollen und die Schmerzen nicht länger habe ertragen können. 8 Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf hat durch Vernehmung von Zeugen, durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. L… Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 13.11.2008 abgewiesen. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen. 9 Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter verfolgten. Sie bezweifelt weiterhin die medizinische Indikation für die Implantation der Gleitschienenprothese; insoweit habe sich der gerichtlich beauftragte Sachverständige nicht in einer zufriedenstellenden Weise mit den eingereichten Privatgutachten auseinander gesetzt. Außerdem sei sie – die Klägerin – nicht in der gebotenen Weise über die Vor- und Nachteile des Vorgehens informiert worden, so dass die Einwilligung in die Operation unwirksam gewesen sei: Die klassische Behandlungsmöglichkeit für degenerative Gelenkerkrankung sei seinerzeit die Umstellungsosteotomie gewesen; über diese Alternative sei sie nicht aufgeklärt worden, vielmehr habe man ihr erklärt, es gebe keine andere Möglichkeit als die Implantation einer Prothese. In Kenntnis der Risiken, die sich schon wenige Monate nach dem Eingriff verwirklicht hätten, und der durchaus erfolgversprechenden Alternative einer Umstellungsosteotomie hätte sie sich gegen den von den Ärzten bevorzugten Eingriff entschieden. 10 Die Klägerin beantragt, 11 unter Abänderung des am 13.11.2008 verkündeten Urteils des Landgerichts Düsseldorf – 3 O 42/05 – nach den von ihr in 1. Instanz zuletzt gestellten Anträgen zu erkennen; 12 vorsorglich , das angefochtene Urteil aufzuheben und den Rechtsstreit an das Landgericht zurückzuverweisen. 13 Die Beklagten beantragen, 14 die Berufung zurückzuweisen. 15 Sie verteidigen das angefochtene Urteil. Die Implantation der Schlittenprothese sei medizinisch indiziert gewesen; mit Recht habe der gerichtlich beauftragte Sachverständige festgestellt, dass gewichtige Gesichtspunkte gegen eine Umstellungsosteotomie gesprochen hätten: Eine Varusfehlstellung habe nicht vorgelegen; auch sei ein aktivierter Knorpelschaden vorhanden gewesen. Als vernünftige Alternative habe deshalb nur ein weiteres Abwarten zur Verfügung gestanden, welches die Patientin mit Nachdruck abgelehnt habe. Die präoperative Aufklärung sei einwandfrei gewesen; insbesondere habe man die Patientin wiederholt über die verschiedenen Operationsmethoden belehrt. Abgesehen davon hätte die an einer baldigen Mobilisierung interessierte Klägerin der Implantation in jedem Fall zugestimmt; ein diesbezüglicher Entscheidungskonflikt sei nicht plausibel. 16 Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. 17 Der Senat hat die Klägerin und den Beklagten zu 2) angehört und Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. L… . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 16.11.2009 (Bl. 449 ff. GA) Bezug genommen. 18 II. 19 Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin stehen Ersatzansprüche gegen die Beklagten wegen des Eingriffs vom 14.07.1997 weder unter dem Gesichtspunkt eines Behandlungsfehlers noch wegen eines Aufklärungsmangels zu. 20 1. 21 Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses einen Behandlungsfehler des Arztes, aus dem er Schadensersatzansprüche gegen ihn und/oder den Träger des Krankenhauses herleitet, sowie dessen Ursächlichkeit für den bei ihm aufgetretenen Gesundheitsschaden zu beweisen (vgl. BGH, NJW 1995, 1618; ständige Rechtsprechung). Dieser Beweis ist der Klägerin nicht gelungen. 22 a) 23 Die (relative) Indikation zur Implantation einer Kniegelenksschlittenprothese bei der zum damaligen Zeitpunkt 50jährigen Klägerin hat das Landgericht mit Recht bejaht. Nach Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. L… war aufgrund des Befundes der Arthroskopie vom 09.10.1996, der durch die anschließenden konservativen Maßnahmen keine Besserung erfahren hatte, eine fachlich gut begründete Indikation für das gewählte operative Vorgehen gegeben. Bei der Klägerin lagen ausgeprägte Verschleißerscheinungen an beiden Kniegelenken – hauptsächlich am inneren (medialen) Kniegelenkkompartiment sowie hinter der Kniescheibe – vor, wobei am linken Knie die Schmerzsymptomatik nach der arthroskopischen Gelenktoilette in Form eines aktivierten Knorpelschadens fortbestand. Wegen des degenerativen Prozesses war es erforderlich, den geschädigten Knorpel zu entfernen, was durch den Einsatz eines Kunstgelenkes erfolgen konnte; deshalb war dieses Vorgehen auch unter Berücksichtigung des noch relativ jungen Alters der Patientin vertretbar. 24 Mit den abweichenden Ansichten der Privatgutachter Priv.-Doz. Dr. I… und Prof. Dr. R… hat sich der Sachverständige entgegen der Auffassung der Klägerin hinreichend auseinandergesetzt. Insbesondere hat er dargelegt, dass – anders als Dr. I… meint – aus dem Röntgenbefund vom 06.10.1996 nicht abzuleiten ist, dass keine Indikation zum Einbau einer Schlittenprothese bestand. Zwar lagen die üblichen röntgenologischen Zeichen einer fortgeschrittenen degenerativen Kniegelenkerkrankung (Arthrosis deformans) nicht vor; die Knorpelschäden waren aber durch die Arthroskopie vom 09.10.1996, die eine genauere Untersuchungsmethode als das Röntgen darstellt, besser erfasst und quantifiziert worden. Dass Schädigungen und die zunehmende Zerstörung des Knorpels bereits durch die Arthroskopie sichtbar gemacht werden können, auch wenn die beginnende Arthrose im Röntgenbild noch kaum sichtbar ist, hat auch Prof. Dr. Reismann in seinem ersten Gutachten bestätigt. Weder er noch Priv.-Doz. Dr. I… bezweifeln im Übrigen, dass bei dem vorliegenden Befund mit den doch erheblichen Beschwerden der Klägerin nach den erfolglosen konservativen Therapieversuchen eine operative Therapie in Betracht zu ziehen war. Die von ihnen bevorzugte Umstellungsosteotomie war jedoch, wie der Sachverständige Prof. Dr. L… bei seiner Anhörung vor dem Senat bekräftigt hat, zum damaligen Zeitpunkt nicht die Methode der Wahl. Bei der Klägerin hatte sich noch keine Gelenkfehlstellung entwickelt, die mittels einer Umstellungsosteotomie zu korrigieren gewesen wäre; Prof. Dr. L… hat vielmehr anhand des Röntgenbildes vom 06.10.1996 festgestellt, dass die Kniegelenkachse im Zeitpunkt der Implantation des Schlittens nicht wesentlich verändert war. Angesichts dessen hätte man vor einer Umstellungsosteotomie abgewartet, bis sich die Fehlstellung einstellt. Davon, dass eine relevante Achsfehlstellung – wie Prof. Dr. R… vermutet – im Krankenhaus der Beklagten zu 1) übersehen worden ist, ist nicht auszugehen, denn aus dem OP-Vorstellungseintrag vom 08.10.1996 (Behandlungsunterlagen, Hefter 1) ergibt sich, dass das Vorliegen einer Achsabweichung überprüft wurde („Valgusstress positiv“). Eine Osteotomie ohne Achsenkorrektur wird nur vereinzelt durchgeführt und kam nach Darstellung des Sachverständigen nicht ernsthaft in Betracht, zumal nur bei einer Prothesenimplantation, nicht aber bei der Osteotomie, eine Eliminierung des chondromalatischen Knorpels, der durch seine Abriebprodukte und metabolischen Produkte das Knie in einem Entzündungszustand hielt, möglich war. Auch Dr. I… hat in seiner Kommentierung zu dem schriftlichen Gutachten von Prof. Dr. L… letztlich nicht mehr Abrede gestellt, dass der Einsatz einer Schlittenprothese bei der Klägerin jedenfalls eine mögliche Alternative war. 25 b) 26 Der Sachverständige Prof. Dr. L… hat keine Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Vorgehen des Beklagten zu 2) bei der Implantation der Schlittenprothese gefunden. Weder der Umstand, dass sich die Prothese bereits wenige Monate nach dem Einbringen gelockert hat, noch dass im Jahr 2000 in der Endoklinik in Hamburg eine Varusfehlstellung des Kniegelenks diagnostiziert wurde, lässt auf ein schuldhaftes Versäumnis bei dem Eingriff schließen. Prof. Dr. L… hat deutlich gemacht, dass eine frühzeitige Lockerung zwar ein unerwünschtes Ergebnis ist, dass dies aber nicht in jedem Fall zu vermeiden ist. Der Versuch, die Tragfähigkeit durch Aufbereitung des Knochenbetts mit Spongiosa zu vergrößern, war nicht fehlerhaft. Hierdurch kann es aber zu einer Überforderung des Betts oder des Schlittens gekommen sein, ohne dass dies den Beklagten vorzuwerfen wäre. Wie es zu der Varusfehlstellung gekommen ist, lässt sich im Nachhinein nicht mehr aufklären, es ist nicht auszuschließen, dass dieser Befund durch eine starke Migration der Prothese zu erklären ist. In der E…klinik wurden bezüglich der Ursächlichkeit keine Feststellungen getroffen; die Primäraufnahmen nach der Implantation des revidierten Schlittens, die möglicherweise einen Aufschluss über die Entstehung der Fehlstellung hätten geben können, sind im Prozess nicht vorgelegt worden. Den sich daraus ergebenden Nachteil der Unaufklärbarkeit der Ursache hat die Klägerin zu tragen, da ihr nach dem unwidersprochen gebliebenen Sachvortrag der Beklagten sämtliche den streitgegenständlichen Eingriff betreffenden Röntgenaufnahmen ausgehändigt worden sind. 27 2. 28 Die Beklagten haften der Klägerin auch nicht wegen einer unzureichenden Eingriffsaufklärung. Allerdings ist die Einwilligung der Klägerin in die Behandlung grundsätzlich nur wirksam, wenn sie über den beabsichtigten Eingriff und dessen Risiken im Großen und Ganzen aufgeklärt worden ist und ihr ernsthaft in Betracht kommende Behandlungsalternativen aufgezeigt worden sind. Ob die Aufklärung vor dem Eingriff ausreichend war, kann jedoch im Ergebnis dahin stehen, weil sich die Beklagten mit Erfolg auf eine hypothetische Einwilligung der Klägerin berufen können: 29 Dass der Beklagte zu 2) die Klägerin durch die – nach den Ausführungen des Sachverständigen falsche – Aussage, ohne die Operation werde sie bald an den Rollstuhl gefesselt sein, unzulässig in ihrer Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt hat, lässt sich nicht feststellen. Der vom Landgericht als Zeuge vernommene Ehemann der Klägerin war bei dem fraglichen Aufklärungsgespräch nach eigenen Angaben nicht zugegen; er konnte nur bekunden, was die Klägerin ihm von dem Gespräch mitgeteilt hat. Dies genügt angesichts der Angaben des Beklagten zu 2) bei seiner informatorischen Anhörung nicht, um festzustellen, dass die Behauptung der Klägerin zutrifft; die Voraussetzungen für eine Parteivernehmung der Klägerin gem. § 448 ZPO liegen nicht vor. 30 Es spricht indessen einiges dafür, dass die Aufklärung der Klägerin über Behandlungsalternativen nicht vollständig war. Auch wenn die sofortige Umstellungsosteotomie in der damaligen Situation keine echte Alternative war, musste der Klägerin jedenfalls die Möglichkeit aufgezeigt werden, zunächst abzuwarten, um gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt eine Umstellungsosteotomie vorzunehmen. Ein solcher Inhalt des Aufklärungsgesprächs ist indes weder dargelegt noch aus den Behandlungsunterlagen ersichtlich. Soweit der Beklagte zu 2) bei seiner Anhörung durch den Senat erklärt hat, natürlich hätte man auch abwarten können, aber das habe die Klägerin nicht gewollt, ergibt sich daraus nicht, dass der Klägerin ein derartiges Vorgehen, welches der Sachverständige Prof. Dr. L… als vernünftig angesehen hätte, als echte Alternative dargestellt worden ist. 31 Auch wenn es danach an einer wirksamen Einwilligung der Klägerin in den Eingriff fehlt, ist dieser dennoch nicht rechtswidrig, denn die Beklagten haben sich darauf berufen, dass die Klägerin auch bei umfassender und zutreffender Aufklärung auf jeden Fall der durchgeführten Operation zugestimmt hätte, da sie unbedingt möglichst schnell wieder arbeiten und die Schmerzen nicht länger ertragen wollte. Dieser Einwand ist erheblich: Fehlt es an einer vollständigen und zutreffenden ärztlichen Aufklärung oder kann der Arzt den ihm insoweit obliegenden Beweis nicht führen, kann er den Einwand der hypothetischen Einwilligung erheben, indem er darlegt und gegebenenfalls beweist, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den identischen Eingriff eingewilligt hätte. Er ist mit dem Beweis für seine Behauptung, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde, allerdings nur zu belasten, wenn der Patient zur Überzeugung des Tatrichters plausibel macht, dass er bei ordnungsgemäßer Aufklärung vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte (vgl. BGH, NJW 2007, 2771, 2772). 32 Die Klägerin hat bei ihrer persönlichen Anhörung durch den Senat einen Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen können: Sie hat vielmehr selbst geschildert, dass das Knie kaum noch belastbar war, dass sie ständig Schmerzen hatte und dass sich der Zustand trotz zahlreicher Behandlungen nicht verbessert hatte; ihrer Berufstätigkeit als Handelsvertreterin konnte sie nur noch unter Einnahme starker Schmerzmittel nachgehen. In der Klageschrift hat sie vorgetragen, dass sie kaum noch laufen konnte und starke Schmerzen hatte; entsprechendes ergibt sich auch aus zwei von ihr vorgelegten Schreiben vom 26.07. und 15.08.2000 an ihren erstinstanzlichen Prozessbevollmächtigten („da ich kaum noch laufen konnte, schreckliche Schmerzen hatte“, „aufgrund meines schlechten Zustandes (ich konnte kaum noch laufen)“). In Anbetracht dessen ist es nicht nachvollziehbar, dass die Klägerin ernsthaft vor der Frage gestanden hätte, weiter abzuwarten, denn in ihrer damaligen Lage bot nur die vom Beklagten zu 2) vorgeschlagene Operation die Aussicht auf eine wesentliche Verbesserung der Situation. Der Sachverständige Prof. Dr. L… hat deutlich gemacht, dass ein abwartendes Vorgehen nur in Betracht kam, wenn die Patientin bereit gewesen wäre, radikal kürzer zu treten; ihre bisherige Belastung hätte sie nicht beibehalten können, ansonsten wäre mit einer Besserung der Beschwerden nicht zu rechnen gewesen. Der Senat ist davon überzeugt, dass ein Kürzer-Treten für die Klägerin nicht in Betracht kam und dass sie dies auch dem Beklagten zu 2) gegenüber zum Ausdruck gebracht hat. Sie hat bei ihrer Anhörung mehrfach darauf hingewiesen, dass ihr Mann krank gewesen sei, dass sie die Ernährerin der Familie gewesen sei und keine andere Möglichkeit gehabt habe, als zu arbeiten. Es ist deshalb glaubhaft, dass die Klägerin – wie sich aus dem OP-Vorstellungseintrag und der Schilderung des Beklagten zu 2) ergibt – auf eine Operation gedrängt hat, weil sie nicht wie bisher weiterleben wollte. Ihre jetzt im Rahmen der Anhörung durch den Senat geäußerte Einstellung, wenn man ihr gesagt hätte, man solle erst mal nichts machen und die weitere Entwicklung abwarten, hätte sie sich nicht operieren lassen, ist demgegenüber deutlich durch den negativen Ausgang der durchgeführten Operation und die seitdem erlittenen Beeinträchtigungen und Beschwerden geprägt. 33 III. 34 Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. 35 Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst. 36 Die Beschwer der Klägerin liegt über € 20.000. 37 Streitwert: (bis zu) € 380.000, wobei der Senat den lediglich allgemein gehaltenen Feststellungsantrag mit € 50.000 bewertet (also € 35.790 + 287.412 + 50.000 ).