I-8 U 20/06

Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das am 12. Januar 2006 verkündete Urteil der 8. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst: Die Klage wird – insgesamt – abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet. 1 G r ü n d e 2 I. 3 Die 1950 geborene Klägerin war am Morgen des 31.01.2003 in der Badewanne gestürzt. Der herbeigerufene Notarzt veranlasste ihren Transport in das in der Trägerschaft der Beklagten stehende St. M… Hospital M… an der R…. Die Notaufnahme erfolgte dort gegen 09.00 Uhr. Die Klägerin sprach bei der sofort durchgeführten Untersuchung verlangsamt, hatte Wortfindungsstörungen und klagte über eine Minderung des Gefühlsempfindens in der rechten Körperhälfte. Nach Ausschluss unfallchirurgisch zu versorgender Verletzungen wurde sie in die neurologisch/psychiatrische Abteilung überwiesen und dort von dem Neurologen Dr. S… untersucht, der den Verdacht auf eine Aphasie äußerte. Ein von ihm veranlasstes Schädel-CT ergab einen unauffälligen Befund. Dr. S… bat die diensthabenden Ärzte der Inneren Abteilung um die Weiterbehandlung der Patientin. Dort entschied man sich zu deren Überweisung in die neurologische Klinik des Universitätsklinikums E… und versuchte telefonisch, eine Aufnahmezusage zu erreichen. Um 12.47 Uhr wurde die Klägerin unter der Verdachtsdiagnose einer cerebralen Ischämie nach E… verlegt, wo man einen ischämischen Infarkt sowie einen passageren M2-Verschluss der Arteria cerebri media links feststellte. Die Klägerin wurde bis zum 07.02.2003 stationär behandelt und unterzog sich danach einer Rehabilitationsbehandlung. 4 Die Klägerin hat den Ärzten des St. M…-Hospitals vorgeworfen, den Schlaganfall trotz eindeutiger Symptome nicht rechtzeitig erkannt und deshalb die Überweisung zur Vornahme einer rekanalisierenden Behandlung verspätet vorgenommen zu haben. Wegen der zeitlichen Verzögerung seien ihr bleibende Gesundheitsschäden entstanden: Gleichgewichts- und Konzentrationsstörungen sowie eine Einschränkung des Sprachvermögens. Sie sei nicht mehr in der Lage, ihre frühere Tätigkeit als Geschäftsführerin auszuüben. 5 Neben der Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes von mindestens 55.000 € hat die Klägerin die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten in Bezug auf materielle und immaterielle Schäden verlangt. 6 Die Beklagte hat Behandlungsfehler bestritten. Sie hat geltend gemacht, man habe sich aufgrund der für ein cerebrales Geschehen sprechenden klinischen Symptomatik sofort um die Verlegung der Patientin ins Universitätsklinikum E… bemüht. Die telefonische Kontaktaufnahme sei zunächst nicht erfolgreich gewesen. Erst nach zwei Telefonaten sei eine Aufnahmezusage erfolgt, so dass die Patientin nunmehr habe verlegt werden können. Der Darstellung von Folgeschäden ist die Beklagte entgegengetreten. 7 Das Landgericht hat ein schriftliches Gutachten eingeholt und den Sachverständigen angehört. Durch das angefochtene Urteil hat es die Beklagte unter Abweisung der Klage im übrigen zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 30.000 € verurteilt und festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin den materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der Fehlbehandlung entstanden ist bzw. entstehen wird, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen. 8 Gegen die Entscheidung wendet sich die Beklagte mit der Berufung. In formeller Hinsicht beanstandet sie die unterbliebene Vernehmung der mit der Behandlung der Klägerin befassten und von ihr als Zeugen benannten Ärzte. Den von dem Landgericht beauftragten Gutachter hält sie für nicht geeignet und wirft ihm vor, das Gutachten nach Aktenlage erstattet zu haben. In der Sache tritt sie der Beurteilung des Sachverständigen hinsichtlich des Erfordernisses und der Geeignetheit einer Lyse-Therapie entgegen und bestreitet den möglichen Erfolg einer solchen Behandlung. Das zuerkannte Schmerzensgeld erachtet sie als zu hoch bemessen. 9 Die Beklagte beantragt, 10 11 1 unter Aufhebung des angefochtenen Urteils und des Verfahrens die Sache an das Landgericht Duisburg zurückzuverweisen; 12 13 2 hilfsweise, das Urteil des Landgerichts Duisburg vom 12.01.2006 abzu- 14 ändern und die Klage abzuweisen. 15 Die Klägerin beantragt, 16 die Berufung zurückzuweisen. 17 Die Klägerin verteidigt das Urteil des Landgerichts unter Vertiefung ihres erstinstanzlichen Sachvortrages. 18 Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung am 20. November 2006 ergänzend Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen G… St…, Dr. E… S… undDr. B… Sch… sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. G… N…. Wegen des Beweisergebnisses wird auf den Berichterstattervermerk vom 8. Dezember 2006 (GA 206-222) verwiesen. 19 Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. 20 II. 21 Die zulässige Berufung ist nach dem Hilfsantrag – ungeachtet der Voraussetzungen des § 538 Abs. 2 ZPO scheidet nach Durchführung der Beweisaufnahme, die eine abschließende Entscheidung ermöglicht, die mit dem Hauptantrag erstrebte Aufhebung und Zurückweisung aus - begründet. Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten weder ein Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld noch auf Ersatz etwaiger materieller Schäden zu (§§ 280 Abs.1, 823 Abs.1, 831 Abs.1, 253 BGB). 22 1. Nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, dass eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat (vgl. BGHZ 99, 391 = NJW 1987, 1482 = VersR 1987, 1089; VersR 1995, 539; ständige Rechtsprechung). Dass den mit der Behandlung der Klägerin befassten Ärzten des M…-Hospitals M… an der R… ein solches Versäumnis vorzuwerfen ist, lässt sich unter Berücksichtigung des Ergebnisses der vor dem Senat durchgeführten Beweisaufnahme nicht feststellen. 23 a) 24 Prof. Dr. N…, der als Chefarzt einer medizinischen Klinik mit der Behandlung einer Vielzahl von Schlaganfallpatienten befasst und aufgrund seiner Kenntnisse auf dem Gebiet der Schlaganfallbehandlung in besonderem Maße kompetent zur Beurteilung der streitgegenständlichen medizinischen Fragen ist, hat im Rahmen seiner ausführlichen Begutachtung deutlich gemacht, dass das diagnostische und therapeutische Vorgehen der Ärzte im M…-Hospital M…, die sich nach der Aufnahme der Klägerin gegen 09.00 Uhr und der Anfertigung eines Computertomogramms zu ihrer Überstellung in die Neurologische Klinik des Universitätsklinikums E… entschlossen, nicht zu beanstanden ist. Aufgrund der klinischen Untersuchung und der Erhebung der Anamnese ergab sich nämlich der dringende – später bestätigte – Verdacht auf das Vorliegen eines Schlaganfalls. Unter diesen Umständen war es sinnvoll, die Klägerin in ein Krankenhaus zu verlegen, das wie das Universitätsklinikum E… über eine Station zur schwerpunktmäßigen Behandlung von Schlaganfall-Patienten (sog. Stroke Unit) verfügt. 25 b) 26 Ein Versäumnis ist entgegen der auf den Ausführungen des erstinstanzlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. S… beruhenden Ansicht des Landgerichts nicht darin zu sehen, dass nach der Fertigung des CT und nach der Überweisung der Klägerin in die medizinische Abteilung des Krankenhauses ihre Überstellung in die Neurologische Klinik in Essen erst um 12.47 Uhr erfolgte und nicht sogleich eine Lyse-Therapie begonnen wurde. 27 Die zeitliche Verzögerung der Überstellung der Klägerin nach Essen ergab sich nach Darstellung der Zeugin Dr. Sch… aufgrund der verzögerten Rückrufe des dortigen diensthabenden Neurologen, der erst nach Rücksprache mit dem Oberarzt der Klinik erklärte, dass die Klägerin aufgenommen werde, wegen des unklaren zeitlichen Geschehens allerdings nicht zur Vornahme einer Lyse-Therapie; ferner musste – so die Zeugin Dr. Sch… – nach Vorliegen der Übernahmezusage gegen 11.15 Uhr ein Krankentransport bestellt werden, was letztlich dazu geführt habe, dass die Verlegung erst um 12.47 Uhr erfolgen konnte. 28 Es kann dahinstehen, ob die Überstellung der Klägerin zügiger hätte erfolgen können. Prof. Dr. N… hat deutlich gemacht, dass das damalige Vorgehen bereits deshalb nicht zu beanstanden ist, weil es im Hinblick auf einzuleitende therapeutische Maßnahmen keiner besonderen Eile bedurfte. Die Voraussetzungen für eine rekanalisierende Lyse-Therapie waren nach Darstellung des Sachverständigen nicht gegeben: Angesichts der mit der rekanalisierenden Behandlung verbundenen erheblichen Risiken für die Patienten kommt eine Lyse-Therapie nicht in Betracht, wenn es zu einem ungeklärten Bewusstseinsverlust gekommen oder wenn – wegen des engen Zeitfensters für eine solche Behandlung – der Zeitpunkt des Schlaganfallereignisses nicht sicher festgestellt werden kann. 29 Dabei geht Prof. Dr. N… zutreffend davon aus, dass beide eine Kontraindikation für die Lyse-Therapie bewirkende Risikosachverhalte (Bewusstseinsverlust und unklares Zeitfenster) hier vorlagen: Dass – entgegen der jetzigen Darstellung der Klägerin – bei ihr seinerzeit ein Bewusstseinsverlust in Rede stand, ergibt sich unzweifelhaft aus der Aufnahmedokumentation („spez. Anamnese“) des St. M…-Hospitals. Dort heißt es: 30 „Die Patientin ist bewusstlos in d. Badewanne gefunden worden (die jüngste Tochter hat sie gefunden), Angaben zu Zeit + Dauer d. Bewusstlosigkeit sind nicht möglich“. 31 Dies wird bestätigt durch die Einträge in den Behandlungsunterlagen der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums E… vom 31. Januar 2003. Dort heißt es: 32 „Heute morgen lt. Aussage der 10 jährigen Tochter bewusstlos in der Badewanne liegend nach Sturz vorgefunden“. 33 Aufgrund der von ihnen erhobenen Anamnese mussten die Zeugin Dr. Sch… und die weiteren mit der Behandlung der Klägerin befassten Ärzte des Krankenhauses deshalb davon ausgehen, dass bei ihr eine vorübergehende Bewusstlosigkeit eingetreten war. Dem steht nicht entgegen, dass der Zeuge St…, der seinerzeit die notärztliche Versorgung und den Transport der Klägerin in das Marien-Hospital vorgenommen hatte, in dem von ihm gefertigten Einsatzprotokoll eine Bewusstlosigkeit nicht erwähnt und in seinem unter dem 7. März 2003 gefertigten sog. Erinnerungsprotokoll darauf hinweist, dass die Klägerin ihm gegenüber einen Bewusstseinsverlust vor dem Sturz verneint hatte. Die Dokumentationen im M…-Hospitals und im Universitätsklinikums E… belegen, dass entweder von der Klägerin selbst oder ihren inzwischen anwesenden Verwandten von einer Bewusstlosigkeit berichtet wurde, weil sich die entsprechenden Einträge nicht anders erklären lassen. Bei der Therapieplanung musste deshalb davon ausgegangen werden, dass die Klägerin vorübergehend bewusstlos geworden war, wobei der genaue Zeitpunkt und die Dauer der Bewusstlosigkeit nicht genau zu bestimmen waren. 34 Bereits deshalb war es nicht fehlerhaft, dass man, auch unter Berücksichtigung der erfolgten Rücksprache mit dem Neurologen in der Universitätsklinik E…, davon ausging, eine Lyse-Therapie komme bei der Klägerin nicht in Betracht und eilige Maßnahmen seien deshalb nicht zu ergreifen. Hinzu kommt, dass angesichts ungenauer Zeitangaben zu dem Schlaganfallereignis nicht sicher war, ob das Zeitfenster für eine Lyse-Behandlung noch offen war. Prof. Dr. N… hat hierzu erläutert, dass die sog. Systemlyse als rekanalisierende Therapie mit dem Wirkstoff rtPA nur innerhalb der ersten drei Stunden nach dem Eintritt eines Schlaganfalls erfolgen darf, weil die Komplikationsrate danach unübersehbar zunimmt. Berücksichtigt man, dass die Klägerin morgens um 08.15 Uhr in der Badewanne aufgefunden wurde, waren nach der Fertigung des CT um 10.09 Uhr und dessen anschließender Auswertung bereits rund zwei Stunden vergangen. Dabei blieb ungewiss, wann genau vor dem Auffinden der Klägerin es zu dem Schlaganfall gekommen war. Der Zeuge St… hat hierzu ausgesagt, die Klägerin selbst habe darauf hingewiesen, sie sei, wie immer, ganz früh morgens im Bad gewesen. Ihr anwesendes Kind habe dies etwas anders geschildert, sei sich allerdings hinsichtlich der Zeitangabe unsicher gewesen. Unklar bleibt insbesondere aus der Sicht der die Klägerin seinerzeit behandelnde Ärzte die zeitliche Entwicklung auch angesichts der dargestellten Aufnahmedokumentation, in der es heißt, dass Angaben zu Zeit und Dauer der Bewusstlosigkeit nicht möglich waren. Prof. Dr. N… hat deshalb unter Hinweis darauf, dass unter diesen Umständen auch in der von ihm geleiteten Klinik eine Lyse-Therapie nicht begonnen worden wäre, keinen Zweifel daran gelassen, dass das damalige Vorgehen nicht zu beanstanden war. 35 Zweifel an der Richtigkeit dieser Beurteilung ergeben sich nicht im Hinblick auf die teilweise abweichenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. S…. Dieser hat entgegen seinem schriftlichen Gutachten (Zeitfenster für eine Lysetherapie drei Stunden) bei seiner Anhörung von einer Indikation der Systemlyse bis zu 4½ Stunden gesprochen und die Voraussetzungen für eine solche Behandlung im Falle der Klägerin als günstig angesehen. Dabei hat Prof. Dr. S… sich allerdings nicht mit der von Prof. Dr. N… eingehend dargestellten Problematik der Behandlung bei einem vorübergehenden Bewusstseinsverlust auseinandergesetzt und durch den alleinigen Hinweis auf die Auswertung neuer Studien nicht ausreichend verständlich gemacht, dass ein Systemlyse auch in einem Zeitraum bis ca. 4½ Stunden vorzunehmen war. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Auflage 2005) wird nämlich die intravenöse Behandlung mit rtPA (nur) innerhalb eines 3-Stunden-Fensters an in dieser Therapie erfahrenen Zentren empfohlen, was die Darstellung von Prof. Dr. N… bestätigt. Zwar wird in den Leitlinien darauf hingewiesen, dass eine intravenöse Lyse-Therapie mit allerdings geringerem Behandlungseffekt wahrscheinlich auch in einem 4,5-Stunden-Zeitfenster wirksam ist. Indes wird hervorgehoben, dass die Lyse-Therapie zwischen 3-4,5 Stunden in Deutschland nicht zugelassen ist; zugelassen ist hier nur eine Lyse-Therapie innerhalb eines 3-Stunden-Fensters. 36 Die von der Klägerin jetzt angesprochene Möglichkeit der sog. Katheter-Lyse führt zu keiner anderen Beurteilung der haftungsrechtlichen Fragen. Prof. Dr. N… hat zwar darauf hingewiesen, dass wegen des größeren Zeitfensters von bis zu sechs Stunden aus zeitlichem Gesichtpunkt auch nach dem Eintreffen der Klägerin in E… die Möglichkeit einer sog. Katheterlyse grundsätzlich bestanden hätte. Allerdings stellte auch in diesem Fall der unklare Bewusstseinsverlust bei der Klägerin eine - weitestgehende – Kontraindikation für eine Lyse-Behandlung dar. Im Übrigen war das Unterbleiben einer rekanalisierenden Behandlung mittels Katheter-Lyse von den Ärzten des Marien-Hospitals nicht zu verantworten, weil sie wegen der beanstandeten Verzögerung nicht ausgeschlossen war und nach dem Eintreffen der Klägerin im Universitätsklinikum E… unter Berücksichtigung des vorhandenen Zeitfensters noch hätte erfolgen können. 37 Die Begutachtung durch Prof. Dr. N… ist auch nicht etwa deshalb in Frage zu stellen, weil er entgegen den Befundbeschreibungen in der Universitätsklinik E… (auch) eine Herzproblematik bei der Klägerin als Ursache für den eingetretenen Schlaganfall in Erwägung zieht. Prof. Dr. N… hat deutlich gemacht, dass seine Ausführungen auf einer Auswertung des seinerzeit gefertigten EKG beruhen. Sein Hinweis darauf, dass der Ablauf so gewesen sein könnte, zeigt, dass er ersichtlich nur den Versuch unternehmen wollte, eine plausible Erklärung für die damalige Entwicklung zu geben, ohne dass diese als gesichert anzunehmen ist. Der Sachverständige hat im Übrigen deutlich gemacht, dass ungeachtet dieser Erwägungen die Voraussetzungen für eine Lyse-Therapie aus damaliger Sicht nicht anzunehmen waren. 38 c) 39 Prof. Dr. N… hat auch im Übrigen keinen Zweifel daran gelassen, dass die Klägerin bis zu ihrer Verlegung in das Universitätsklinikum E… sachgemäß versorgt wurde. Mit der Überwachung ihres Blutdruckes und einer Volumengabe waren danach alle neben der erforderlichen Beobachtung akuten Maßnahmen getroffen worden. Das Unterbleiben der – später in E… erfolgten – Gabe von „Aspisol“ als Agrregationshemmer war nach seiner Darstellung nicht fehlerhaft, weil eine solche medikamentöse Behandlung lediglich prospektive Wirkung haben konnte und an dem weiteren Verlauf nichts geändert hätte. 40 2. Die Klägerin kann ihre Ansprüche auch nicht darauf stützen, dass man sie nicht rechtzeitig über die Möglichkeit einer Lysebehandlung aufgeklärt hatte. Dabei kann dahinstehen, ob der erst mit Schriftsatz vom 4. Januar 2007 erhobene Einwand einer unterbliebenen Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden zuzulassen oder gemäß § 531 Abs. 2 Alt. 3 ZPO wegen Verspätung zurückzuweisen ist. Ein Aufklärungsversäumnis ist deshalb nicht anzunehmen, weil für die Klägerin eine aufklärungsbedürftige Behandlungsalternative nicht zur Verfügung stand. Es ist anerkannt, dass ein Arzt dem Patienten ungefragt nicht zu erläutern hat, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für und gegen die eine oder andere dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet, die dem medizinischen Standard genügt, weil die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes ist (BGH NJW 1988, 763). Eine Verpflichtung zur Aufklärung über Behandlungsalternativen besteht nur dort, wo der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat (BGH a.a.O.). Gibt es mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen, muss dem Patienten nach entsprechender vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (BGH VI ZR 313/03, Urteil vom 15. März 2005). Aufgrund der Begutachtung durch Prof. Dr. N… ist allerdings davon auszugehen, dass die Lyse-Therapie nicht als gleichermaße indizierte Behandlungsmethode anzusehen war, weil sie nach medizinischem Standard aufgrund des ungeklärten Bewusstseinsverlustes der Patientin und des nicht sicher zu beurteilenden Zeitfensters nicht zu verantworten war. 41 III. 42 Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. 43 Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst. 44 Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €. 45 IV. 46 Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 50.000 € festgesetzt. Davon entfallen auf den Feststellungsausspruch 20.000 € und auf den Zahlungsausspruch 30.000 €. 47 Der Streitwert für die 1. Instanz wird in Abänderung der landgerichtlichen Festsetzung auf 85.000 € festgesetzt: Zahlungsantrag 55.000 €; Feststellungsantrag wegen materieller Schäden 20.000 €; Feststellungsantrag wegen immaterieller Schäden 10.000 €.